Altace 1.25mg, 2.5mg, 5mg, 10mg Ramipril Použití, vedlejší účinky a dávkování. Cena v internetové lékárně. Generické léky bez předpisu.

Co je Altace a jak se používá?

Altace (ramipril) se používá ke snížení vysokého krevního tlaku snížením nebo uvolněním krevních cév. Altace 1,25 mg se také používá ke snížení krevního tlaku a ke snížení rizika mrtvice, srdečního infarktu a ke zvýšení přežití u pacientů se srdečním selháním po infarktu.

Jaké jsou vedlejší účinky přípravku Altace 2,5 mg?

Některé běžné nežádoucí účinky Altace zahrnují:

bolest hlavy,
kašel,
pocit únavy,
závrať,
pocit točení,
nevolnost,
nevolnost,
zvracení a
žaludeční nevolnost.

VAROVÁNÍ

FETÁLNÍ TOXICITA

Při zjištění těhotenství přerušte co nejdříve ALTACE 2,5 mg.
Léky, které působí přímo na renin-angiotensinový systém, mohou způsobit poranění a smrt vyvíjejícího se plodu.

POPIS

Ramipril je derivát 2-azabicyklo[3.3.0]oktan-3-karboxylové kyseliny. Je to bílá, krystalická látka rozpustná v polárních organických rozpouštědlech a pufrovaných vodných roztocích. Ramipril taje mezi 105°–112°C. Registrační číslo CAS je 87333-19-5. Chemický název Ramiprilu je kyselina (2S,3aS,6aS)-1[(S)-N-[(S)-1-karboxy-3-fenylpropyl]alanyl]oktahydrocyklopenta[b]pyrrol-2-karboxylová, 1- ethylester.

Neaktivní složky jsou předželatinovaný škrob NF, želatina a oxid titaničitý. 1,25mg obal tobolky obsahuje žlutý oxid železitý, 2,5mg obal tobolky obsahuje D&C žlutý #10 a FD&C červený #40, 5mg obal tobolky obsahuje FD&C modrý #1 a FD&C červený #40 a obal 10mg tobolky obsahuje FD&C modrá #1.

Strukturní vzorec ramiprilu je:

Jeho empirický vzorec je C23H32N2O5 a jeho molekulová hmotnost je 416,5.

Ramiprilát, dikyselinový metabolit ramiprilu, je nesulfhydrylový ACE inhibitor. Ramipril se přeměňuje na ramiprilát jaterním štěpením esterové skupiny.

INDIKACE

Hypertenze

ALTACE 10 mg je indikován k léčbě hypertenze, ke snížení krevního tlaku. Snížení krevního tlaku snižuje riziko fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod, především mozkových mrtvic a infarktů myokardu. Tyto přínosy byly pozorovány v kontrolovaných studiích antihypertenziv ze široké škály farmakologických tříd včetně tohoto léčiva.

Kontrola vysokého krevního tlaku by měla být součástí komplexního řízení kardiovaskulárních rizik, včetně kontroly lipidů, léčby diabetu, antitrombotické léčby, odvykání kouření, cvičení a omezeného příjmu sodíku. Mnoho pacientů bude k dosažení cílů krevního tlaku potřebovat více než jeden lék. Konkrétní rady ohledně cílů a managementu naleznete v publikovaných pokynech, jako jsou pokyny Společného národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku (JNC) Národního vzdělávacího programu pro vysoký krevní tlak.

randomizovaných kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že četná antihypertenziva z různých farmakologických tříd a s různými mechanismy účinku snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a lze dojít k závěru, že se jedná o snížení krevního tlaku a ne o některé další farmakologické vlastnosti. léky, které jsou z velké části zodpovědné za tyto výhody. Největším a nejkonzistentnějším kardiovaskulárním přínosem bylo snížení rizika cévní mozkové příhody, ale pravidelně bylo také pozorováno snížení infarktu myokardu a kardiovaskulární mortality.

Zvýšený systolický nebo diastolický tlak způsobuje zvýšené kardiovaskulární riziko a zvýšení absolutního rizika na mmHg je větší při vyšších krevních tlacích, takže i mírné snížení těžké hypertenze může poskytnout podstatný přínos. Snížení relativního rizika snížením krevního tlaku je v populacích podobné s různým absolutním rizikem, takže absolutní přínos je větší u pacientů s vyšším rizikem nezávisle na jejich hypertenzi (například pacienti s diabetem nebo hyperlipidémií), u takových pacientů by se dalo očekávat těžit z agresivnější léčby k cíli nižšího krevního tlaku.

Některá antihypertenziva mají menší účinky na krevní tlak (jako monoterapie) u černošských pacientů a mnoho antihypertenziv má další schválené indikace a účinky (např. na anginu pectoris, srdeční selhání nebo diabetické onemocnění ledvin). Tyto úvahy mohou vést k výběru terapie.

ALTACE 2,5 mg lze užívat samostatně nebo v kombinaci s thiazidovými diuretiky.

Snížení rizika infarktu myokardu, mrtvice a úmrtí z kardiovaskulárních příčin

ALTACE 10 mg je indikován u pacientů ve věku 55 let nebo starších s vysokým rizikem rozvoje závažné kardiovaskulární příhody z důvodu anamnézy onemocnění koronárních tepen, cévní mozkové příhody, onemocnění periferních cév nebo diabetu, které je doprovázeno alespoň jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem (hypertenze, zvýšené hladiny celkového cholesterolu, nízké hladiny HDL, kouření cigaret nebo zdokumentovaná mikroalbuminurie), aby se snížilo riziko infarktu myokardu, mrtvice nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin. ALTACE 1,25 mg lze použít jako doplněk k jiné potřebné léčbě (jako je antihypertenzní, protidestičková nebo hypolipidemická léčba) (viz Klinické studie ].

Srdeční selhání po infarktu myokardu

ALTACE je indikován u stabilních pacientů, u kterých se během prvních několika dnů po prodělaném akutním infarktu myokardu projevily klinické příznaky městnavého srdečního selhání. Ukázalo se, že podávání ALTACE 10 mg těmto pacientům snižuje riziko úmrtí (hlavně kardiovaskulární smrti) a snižuje rizika hospitalizace související se selháním a progrese do těžkého/rezistentního srdečního selhání (viz Klinické studie ].

DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ

Hypertenze

Doporučená počáteční dávka pro pacienty, kteří nedostávají diuretika, je 2,5 mg jednou denně. Upravte dávku podle reakce krevního tlaku. Obvyklé rozmezí udržovacích dávek je 2,5 mg až 20 mg denně podávaných v jedné dávce nebo ve dvou rovnoměrně rozdělených dávkách. U některých pacientů léčených jednou denně se může antihypertenzní účinek ke konci dávkovacího intervalu snižovat. U takových pacientů zvažte zvýšení dávkování nebo podávání dvakrát denně. Pokud není krevní tlak kontrolován samotným přípravkem ALTACE, lze přidat diuretikum.

Snížení rizika infarktu myokardu, mrtvice a úmrtí z kardiovaskulárních příčin

Začněte s dávkováním 2,5 mg jednou denně po dobu 1 týdne, 5 mg jednou denně po dobu dalších 3 týdnů a poté zvyšujte podle tolerance na udržovací dávku 10 mg jednou denně. Pokud je pacient hypertenzní nebo nedávno po infarktu myokardu, ALTACE lze také podat jako rozdělenou dávku.

Srdeční selhání po infarktu myokardu

Pro léčbu pacientů po infarktu myokardu, kteří vykazovali známky městnavého srdečního selhání, je doporučená počáteční dávka přípravku ALTACE 2,5 mg dvakrát denně (5 mg denně). Pacient, u kterého se při této dávce objeví hypotenze, může být převeden na 1,25 mg dvakrát denně. Po jednom týdnu na úvodní dávce zvyšte dávku (pokud je tolerována) na cílovou dávku 5 mg dvakrát denně, přičemž mezi zvýšením dávek je odstup asi 3 týdnů.

Po úvodní dávce ALTACE 10 mg sledujte pacienta pod lékařským dohledem po dobu nejméně dvou hodin a dokud se krevní tlak nestabilizuje po dobu nejméně další hodiny. Pokud je to možné, snižte dávku jakéhokoli současně podávaného diuretika, protože to může snížit pravděpodobnost hypotenze. Výskyt hypotenze po úvodní dávce ALTACE 5 mg nevylučuje následnou pečlivou titraci dávky léku po účinném zvládnutí hypotenze (viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ , DROGOVÉ INTERAKCE ].

Obecné informace o dávkování

Tobolky ALTACE obecně polykejte celé. Kapsle ALTACE lze také otevřít a obsah posypat malým množstvím (asi 4 unce) jablečného pyré nebo rozmíchat ve 4 uncích. (120 ml) vody nebo jablečné šťávy. Abyste měli jistotu, že se ramipril při použití takové směsi neztratí, spotřebujte směs celou. Popsané směsi lze předem připravit a skladovat až 24 hodin při pokojové teplotě nebo až 48 hodin v chladničce.

Současné podávání ALTACE s doplňky draslíku, náhradami draslíkové soli nebo draslík šetřícími diuretiky může vést ke zvýšení sérového draslíku (viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].

Úprava dávkování

Renální poškození

Stanovte výchozí renální funkce u pacientů, kteří zahajují léčbu ALTACE. U pacientů s odhadovanou clearance kreatininu > 40 ml/min lze dodržet obvyklé léčebné režimy s ALTACE 2,5 mg. U pacientů s horším poškozením se však očekává, že 25 % obvyklé dávky ramiprilu vytvoří plné terapeutické hladiny ramiprilátu (viz Použití u konkrétních populací ].

Hypertenze

U pacientů s hypertenzí a poruchou funkce ledvin je doporučená počáteční dávka 1,25 mg ALTACE 5 mg jednou denně. Dávkování může být titrováno směrem nahoru, dokud není krevní tlak kontrolován, nebo na maximální celkovou denní dávku 5 mg.

Srdeční selhání po infarktu myokardu

pacientů se srdečním selháním a poruchou funkce ledvin je doporučená počáteční dávka 1,25 mg ALTACE 5 mg jednou denně. Dávku lze zvýšit na 1,25 mg dvakrát denně a až na maximální dávku 2,5 mg dvakrát denně v závislosti na klinické odpovědi a snášenlivosti.

Objemová deplece nebo stenóza renální arterie

Pokles krevního tlaku spojený s jakoukoli dávkou ALTACE závisí částečně na přítomnosti nebo nepřítomnosti deplece objemu (např. minulé a současné užívání diuretik) nebo přítomnosti či nepřítomnosti stenózy renální arterie. Pokud existuje podezření na takové okolnosti, začněte s dávkováním 1,25 mg jednou denně. Upravte dávkování podle reakce krevního tlaku.

JAK DODÁVÁNO

Dávkové formy A Síly

ALTACE (ramipril) se dodává jako tvrdé želatinové tobolky obsahující 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg a 10 mg ramiprilu.

Skladování A Manipulace

ALTACE je dostupný v tvrdých želatinových tobolkách 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg a 10 mg. Popisy tobolek ALTACE jsou shrnuty níže.

Dávkujte v dobře uzavřené nádobě s bezpečnostním uzávěrem.

Skladujte při kontrolované pokojové teplotě (59°–86°F).

Distribuce: Pfizer Inc., New York, NY 10017. Revize: září 2015

VEDLEJŠÍ EFEKTY

Zkušenosti z klinických studií

Vzhledem k tomu, že klinické studie probíhají za velmi odlišných podmínek, nelze míry nežádoucích reakcí pozorované v klinických studiích léku přímo srovnávat s mírami v klinických studiích jiného léku a nemusí odrážet míry pozorované v praxi.

Hypertenze

Bezpečnost ALTACE 5 mg byla hodnocena u více než 4 000 pacientů s hypertenzí; z toho 1230 pacientů bylo studováno v kontrolovaných studiích v USA a 1107 bylo studováno v zahraničních kontrolovaných studiích. Téměř 700 z těchto pacientů bylo léčeno po dobu nejméně jednoho roku. Celkový výskyt hlášených nežádoucích účinků byl podobný u pacientů s ALTACE a placebem. Nejčastějšími klinickými nežádoucími účinky (možná nebo pravděpodobně souvisejícími se studovaným lékem) hlášenými pacienty užívajícími ALTACE 1,25 mg v placebem kontrolovaných studiích byly: bolest hlavy (5,4 %), závratě (2,2 %) a únava nebo astenie (2,0 %), ale pouze poslední z nich byl častější u pacientů s ALTACE 5 mg než u pacientů, kterým bylo podáváno placebo. Nežádoucí účinky byly obecně mírné a přechodné a nebyl žádný vztah k celkové dávce v rozmezí 1,25 mg–20 mg. Přerušení léčby z důvodu vedlejšího účinku bylo nutné u přibližně 3 % pacientů v USA léčených ALTACE. Nejčastějšími důvody pro přerušení léčby byly: kašel (1,0 %), závratě (0,5 %) a impotence (0,4 %). Z pozorovaných nežádoucích účinků považovaných za možná nebo pravděpodobně související se studovaným lékem, které se vyskytly v placebem kontrolovaných studiích v USA u více než 1 % pacientů léčených ALTACE 10 mg, byla pouze asténie (únava) častější u ALTACE než u placeba (2 % [n= 13/651] oproti 1 % [n=2/286]).

placebem kontrolovaných studiích se ve skupině ALTACE také vyskytoval nadbytek infekce horních cest dýchacích a syndromu chřipky, který v té době nebyl připisován ramiprilu. Protože tyto studie byly provedeny před tím, než byl rozpoznán vztah kašle k ACE inhibitorům, některé z těchto příhod mohou představovat kašel vyvolaný ramiprilem. V pozdější jednoleté studii byl pozorován zvýšený kašel u téměř 12 % pacientů s ALTACE, přičemž asi 4 % pacientů vyžadovalo přerušení léčby.

Snížení rizika infarktu myokardu, mrtvice a úmrtí z kardiovaskulárních příčin

Studie NADĚJE

Údaje o bezpečnosti ve studii Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) byly shromážděny jako důvody pro přerušení nebo dočasné přerušení léčby. Incidence kašle byla podobná jako ve studii Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE). Míra angioedému byla stejná jako v předchozích klinických studiích [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].

Srdeční selhání po infarktu myokardu

Studie AIRE

Nežádoucí účinky (kromě laboratorních abnormalit) považované za možná/pravděpodobně související se studovaným lékem, které se vyskytly u více než 1 % pacientů a častěji u ALTACE 5 mg, jsou uvedeny níže. Incidence jsou ze studie AIRE. Doba sledování byla v této studii mezi 6 a 46 měsíci.

Jiné nežádoucí účinky

Další nežádoucí účinky hlášené v kontrolovaných klinických studiích (u méně než 1 % pacientů s ALTACE) nebo vzácnější příhody pozorované po uvedení přípravku na trh zahrnují následující (u některých je kauzální vztah k léku nejistý):

Tělo jako celek: Anafylaktoidní reakce [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].

Kardiovaskulární: Symptomatická hypotenze (v US studiích hlášena u 0,5 % pacientů) [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ], synkopa a bušení srdce.

Hematologické: Pancytopenie, hemolytická anémie a trombocytopenie.

Snížení hemoglobinu nebo hematokritu (nízká hodnota a pokles o 5 g/dl, resp. 5 %) bylo vzácné a vyskytlo se u 0,4 % pacientů užívajících samotný ALTACE au 1,5 % pacientů užívajících ALTACE 10 mg plus diuretikum.

Renální: Akutní selhání ledvin. U některých pacientů s hypertenzí bez zjevného preexistujícího onemocnění ledvin došlo při užívání přípravku ALTACE 2,5 mg k mírnému, obvykle přechodnému zvýšení hladiny dusíku močoviny v krvi a sérového kreatininu, zejména pokud byl ALTACE podáván současně s diuretikem (viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].

Angioneurotický edém: Angioneurotický edém byl hlášen u 0,3 % pacientů v klinických studiích s ALTACE v USA [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].

Gastrointestinální: Jaterní selhání, hepatitida, žloutenka, pankreatitida, bolest břicha (někdy se změnami enzymů naznačujícími pankreatitidu), anorexie, zácpa, průjem, sucho v ústech, dyspepsie, dysfagie, gastroenteritida, zvýšené slinění a poruchy chuti.

Dermatologické: Zjevné hypersenzitivní reakce (projevující se kopřivkou, svěděním nebo vyrážkou, s horečkou nebo bez ní), fotosenzitivita, purpura, onycholýza, pemfigus, pemfigoid, erythema multiforme, toxická epidermální nekrolýza a Stevens-Johnsonův syndrom.

Neurologické a psychiatrické: Úzkost, amnézie, křeče, deprese, ztráta sluchu, nespavost, nervozita, neuralgie, neuropatie, parestézie, ospalost, tinitus, třes, vertigo a poruchy vidění.

Smíšený: Stejně jako u jiných ACE inhibitorů byl hlášen komplex příznaků, který může zahrnovat pozitivní ANA, zvýšenou sedimentaci erytrocytů, artralgii/artritidu, myalgii, horečku, vaskulitidu, eozinofilii, fotosenzitivitu, vyrážku a další dermatologické projevy. Navíc, stejně jako u jiných ACE inhibitorů, byla hlášena eozinofilní pneumonitida.

Jiný: Artralgie, artritida, dušnost, edém, epistaxe, impotence, zvýšené pocení, malátnost, myalgie a přírůstek hmotnosti.

Postmarketingové zkušenosti

Kromě nežádoucích účinků hlášených z klinických studií byly vzácně hlášeny hypoglykemie během léčby přípravkem ALTACE 10 mg při podávání pacientům současně užívajícím perorální hypoglykemika nebo inzulín. Příčinná souvislost není známa.

Výsledky klinických laboratorních testů

Kreatinin a dusík močoviny v krvi

Ke zvýšení hladin kreatininu došlo u 1,2 % pacientů užívajících samotný ALTACE au 1,5 % pacientů užívajících ALTACE 10 mg a diuretikum. Ke zvýšení hladin močovinového dusíku v krvi došlo u 0,5 % pacientů užívajících samotný ALTACE a u 3 % pacientů užívajících ALTACE 10 mg s diuretikem. Žádné z těchto zvýšení nevyžadovalo přerušení léčby. Zvýšení těchto laboratorních hodnot se pravděpodobněji vyskytuje u pacientů s renální insuficiencí nebo u pacientů předléčených diuretiky a na základě zkušeností s jinými ACE inhibitory by se dalo očekávat, že bude zvláště pravděpodobné u pacientů se stenózou renální arterie [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ]. Jelikož ramipril snižuje sekreci aldosteronu, může dojít ke zvýšení sérového draslíku. Používejte doplňky draslíku a draslík šetřící diuretika s opatrností a často sledujte hladinu draslíku v séru pacienta [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].

Hemoglobin a hematokrit

Snížení hemoglobinu nebo hematokritu (nízká hodnota a pokles o 5 g/dl, resp. 5 %) bylo vzácné a vyskytlo se u 0,4 % pacientů užívajících ALTACE 2,5 mg samotný a u 1,5 % pacientů užívajících ALTACE 1,25 mg plus diuretikum . Žádný pacient v USA nepřerušil léčbu kvůli poklesu hemoglobinu nebo hematokritu.

Jiné (příčinné vztahy neznámé)

Klinicky významné změny ve standardních laboratorních testech byly zřídka spojeny s podáváním ALTACE 5 mg. Bylo hlášeno zvýšení jaterních enzymů, sérového bilirubinu, kyseliny močové a glukózy v krvi, stejně jako případy hyponatremie a rozptýlené případy leukopenie, eozinofilie a proteinurie. Ve studiích v USA přerušilo léčbu kvůli laboratorním abnormalitám méně než 0,2 % pacientů; všechny tyto případy byly případy proteinurie nebo abnormálních jaterních testů.

DROGOVÉ INTERAKCE

Diuretika

pacientů užívajících diuretika, zvláště u těch, u kterých byla diuretická léčba nedávno zahájena, může příležitostně dojít k nadměrnému snížení krevního tlaku po zahájení léčby přípravkem ALTACE. Možnost hypotenzních účinků u ALTACE lze minimalizovat buď snížením nebo vysazením diuretika nebo zvýšením příjmu soli před zahájením léčby ALTACE. Pokud to není možné, snižte počáteční dávku [viz DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ ].

Činidla zvyšující sérový draslík

Současné podávání ALTACE s jinými léky, které zvyšují hladiny draslíku v séru, může vést k hyperkalémii. U těchto pacientů monitorujte hladinu draslíku v séru.

Další činitelé ovlivňující RAS

Obecně se vyhněte kombinovanému užívání inhibitorů RAS. [vidět VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ]. Nepodávejte aliskiren současně s ALTACE 5 mg pacientům s diabetem [viz KONTRAINDIKACE ].

Lithium

pacientů užívajících ACE inhibitory během léčby lithiem byly hlášeny zvýšené hladiny lithia v séru a příznaky toxicity lithia; proto se doporučuje časté monitorování hladin lithia v séru. Pokud se používá také diuretikum, může se zvýšit riziko toxicity lithia.

Zlato

Nitritoidní reakce (příznaky zahrnují zčervenání obličeje, nauzeu, zvracení a hypotenzi) byly vzácně hlášeny u pacientů léčených injekčním zlatem (aurothiomalát sodný) a souběžnou léčbou inhibitory ACE včetně ALTACE.

Nesteroidní protizánětlivé látky včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 (inhibitory COX-2)

pacientů, kteří jsou starší, s deplecí objemu (včetně těch, kteří jsou léčeni diuretiky) nebo s oslabenou funkcí ledvin, může současné podávání NSAID, včetně selektivních inhibitorů COX-2, s ACE inhibitory, včetně ramiprilu, vést ke zhoršení funkce ledvin včetně možného akutního selhání ledvin. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. U pacientů léčených ramiprilem a NSAID pravidelně monitorujte renální funkce.

Antihypertenzní účinek ACE inhibitorů, včetně ramiprilu, může být zeslaben NSAID.

Inhibitory mTOR

U pacientů užívajících současně inhibitory mTOR (např. temsirolimus) může být zvýšené riziko angioedému. [vidět VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ]

VAROVÁNÍ

Zahrnuto jako součást OPATŘENÍ sekce.

OPATŘENÍ

Anafylaktoidní a možná související reakce

Pravděpodobně proto, že léky, které působí přímo na systém renin-angiotenzin-aldosteron (např. ACE inhibitory), ovlivňují metabolismus eikosanoidů a polypeptidů, včetně endogenního bradykininu, mohou být pacienti užívající tyto léky (včetně ALTACE) vystaveni řadě nežádoucích reakcí, některé z nich vážně.

Angioedém

Angioedém hlavy a krku

Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou ACE inhibitory mohou mít zvýšené riziko angioedému při léčbě ACE inhibitorem. U pacientů léčených ACE inhibitory byl hlášen angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, glottis a hrtanu. Angioedém spojený s laryngeálním edémem může být fatální. Pokud se objeví laryngeální stridor nebo angioedém obličeje, jazyka nebo hlasivkové štěrbiny, přerušte léčbu přípravkem ALTACE a okamžitě zahajte vhodnou léčbu. Pokud dojde k postižení jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu, které pravděpodobně způsobí obstrukci dýchacích cest, okamžitě podejte vhodnou terapii (např. subkutánní roztok adrenalinu 1:1000 [0,3 ml až 0,5 ml]) [viz NEŽÁDOUCÍ REAKCE ].

Při zvažování použití ALTACE je třeba poznamenat, že v kontrolovaných klinických studiích způsobují inhibitory ACE vyšší míru angioedému u pacientů černé pleti než u pacientů jiné rasy. Ve velké postmarketingové studii v USA byl angioedém (definovaný jako hlášení angioedému, edému obličeje, hrtanu, jazyka nebo hrdla) hlášen u 3/1523 (0,20 %) černošských pacientů a u 8/8680 (0,09 %) Černí pacienti. Tyto míry se statisticky nelišily.

U pacientů užívajících současně inhibitory mTOR (např. temsirolimus) může být zvýšené riziko angioedému. [vidět DROGOVÉ INTERAKCE ]

Střevní angioedém

pacientů léčených ACE inhibitory byl hlášen střevní angioedém. U těchto pacientů se objevily bolesti břicha (s nevolností nebo zvracením nebo bez nich); v některých případech nebyl v anamnéze obličejový angioedém a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován procedurami včetně CT břicha nebo ultrazvuku nebo při operaci a symptomy vymizely po vysazení ACE inhibitoru. Zahrnout střevní angioedém do diferenciální diagnózy pacientů užívajících ACE inhibitory s bolestí břicha.

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace

U dvou pacientů, kteří podstupovali desenzibilizační léčbu jedem blanokřídlých, zatímco dostávali ACE inhibitory, se udržel život ohrožující anafylaktoidní reakce. U stejných pacientů bylo těmto reakcím zabráněno, když byly ACE inhibitory dočasně vysazeny, ale znovu se objevily po neúmyslném opětovném podání.

Anafylaktoidní reakce během expozice membrány

Anafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů dialyzovaných pomocí vysokoprůtokových membrán a léčených současně ACE inhibitorem. Anafylaktoidní reakce byly také hlášeny u pacientů podstupujících aferézu lipoproteinů s nízkou hustotou s absorpcí dextransulfátu.

Jaterní selhání a zhoršená funkce jater

Vzácně byly ACE inhibitory, včetně ALTACE, spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a progreduje do fulminantní jaterní nekrózy a někdy smrti. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pokud se u pacienta rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, přerušte podávání ALTACE 2,5 mg.

Vzhledem k tomu, že ramipril je primárně metabolizován jaterními esterázami na svou aktivní složku, ramiprilát, mohou se u pacientů s poruchou jaterních funkcí vyvinout výrazně zvýšené plazmatické hladiny ramiprilu. U hypertoniků s poruchou funkce jater nebyly provedeny žádné formální farmakokinetické studie.

Renální poškození

důsledku inhibice systému renin-angiotenzin-aldosteron lze u citlivých jedinců předpokládat změny funkce ledvin. U pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním, jejichž funkce ledvin může záviset na aktivitě systému renin-angiotenzin-aldosteron, může být léčba ACE inhibitory, včetně ALTACE 1,25 mg, spojena s oligurií nebo progresivní azotemií a vzácně s akutním selháním ledvin nebo smrtí .

hypertoniků s jednostrannou nebo bilaterální stenózou renální arterie může dojít ke zvýšení dusíku močoviny v krvi a sérového kreatininu. Zkušenosti s jiným ACE inhibitorem naznačují, že tato zvýšení by byla reverzibilní po přerušení léčby ALTACE a/nebo diuretiky. U těchto pacientů sledujte funkci ledvin během prvních několika týdnů léčby. U některých hypertoniků bez zjevného preexistujícího renálního vaskulárního onemocnění došlo ke zvýšení dusíku močoviny v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírnému a přechodnému, zvláště když byl ALTACE 1,25 mg podáván současně s diuretikem. To se pravděpodobněji vyskytuje u pacientů s již existující poruchou funkce ledvin. Může být nutné snížit dávku ALTACE 5 mg a/nebo vysadit diuretikum.

Neutropenie a agranulocytóza

Ve vzácných případech může být léčba ACE inhibitory spojena s mírným snížením počtu červených krvinek a hemoglobinu, počtu krvinek nebo krevních destiček. V ojedinělých případech se může objevit agranulocytóza, pancytopenie a útlum kostní dřeně. Hematologické reakce na ACE inhibitory se pravděpodobněji vyskytují u pacientů s kolagenovaskulárním onemocněním (např. systémový lupus erythematodes, sklerodermie) a poruchou funkce ledvin. Zvažte sledování počtu bílých krvinek u pacientů s kolagenovaskulárním onemocněním, zvláště pokud je onemocnění spojeno s poruchou funkce ledvin.

Hypotenze

Obecné úvahy

ALTACE 2,5 mg může způsobit symptomatickou hypotenzi buď po úvodní dávce, nebo po pozdější dávce, když byla dávka zvýšena. Stejně jako ostatní ACE inhibitory byl ALTACE jen vzácně spojován s hypotenzí u nekomplikovaných hypertoniků. Symptomatická hypotenze se s největší pravděpodobností objeví u pacientů, u kterých došlo k depleci objemu a/nebo solí v důsledku dlouhodobé diuretické terapie, dietního omezení soli, dialýzy, průjmu nebo zvracení. Před zahájením léčby přípravkem ALTACE upravte depleci objemu a soli.

Pokud dojde k nadměrné hypotenzi, uložte pacienta do polohy na zádech a v případě potřeby ošetřete intravenózní infuzí fyziologického roztoku. Léčba přípravkem ALTACE 5 mg může obvykle pokračovat po obnovení krevního tlaku a objemu.

Srdeční selhání po infarktu myokardu

pacientů se srdečním selháním po infarktu myokardu, kteří jsou v současné době léčeni diuretiky, se po úvodní dávce ALTACE může příležitostně objevit symptomatická hypotenze. Pokud nelze počáteční dávku 2,5 mg ALTACE 5 mg tolerovat, použijte úvodní dávku 1,25 mg ALTACE, abyste se vyhnuli nadměrné hypotenzi. Zvažte snížení dávky současně podávaných diuretik, aby se snížil výskyt hypotenze.

Městnavé srdeční selhání

U pacientů s městnavým srdečním selháním s nebo bez přidružené renální insuficience může léčba ACE inhibitory způsobit nadměrnou hypotenzi, která může být spojena s oligurií nebo azotemií a vzácně s akutním selháním ledvin a smrtí. U takových pacientů zahajte léčbu přípravkem ALTACE 1,25 mg pod pečlivým lékařským dohledem a pečlivě je sledujte po dobu prvních 2 týdnů léčby a vždy, když se dávka přípravku ALTACE nebo diuretika zvýší.

Chirurgie a anestezie

pacientů podstupujících chirurgický zákrok nebo během anestezie látkami, které vyvolávají hypotenzi, může ramipril blokovat tvorbu angiotenzinu II, která by jinak nastala sekundárně po kompenzačním uvolňování reninu. Hypotenze, ke které dochází v důsledku tohoto mechanismu, může být korigována objemovou expanzí.

Fetální toxicita

Kategorie těhotenství D

Dvojitá blokáda systému renin-angiotenzin

Duální blokáda RAS blokátory receptorů pro angiotenzin, ACE inhibitory nebo aliskirenem je spojena se zvýšeným rizikem hypotenze, hyperkalemie a změn renálních funkcí (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s monoterapií. Většina pacientů užívajících kombinaci dvou inhibitorů RAS nezíská žádný další přínos ve srovnání s monoterapií. Obecně se vyhněte kombinovanému užívání inhibitorů RAS. Pečlivě sledujte krevní tlak, renální funkce a elektrolyty u pacientů užívajících ALTACE a další látky, které ovlivňují RAS.

telmisartan

Do studie ONTARGET bylo zařazeno 25 620 pacientů ve věku > 55 let s aterosklerotickým onemocněním nebo diabetem s poškozením koncových orgánů, kteří byli randomizováni pouze na telmisartan, pouze ramipril nebo kombinaci a sledovali je po dobu mediánu 56 měsíců. Pacienti užívající kombinaci telmisartanu a ramiprilu nezískali žádný přínos ve složeném cílovém parametru kardiovaskulární smrti, IM, cévní mozkové příhody a hospitalizace srdečního selhání ve srovnání s monoterapií, ale zaznamenali zvýšený výskyt klinicky významné renální dysfunkce (smrt, zdvojnásobení sérového kreatininu, nebo dialýza) ve srovnání se skupinami, které dostávaly samotný telmisartan nebo samotný ramipril. Současné užívání telmisartanu a ramiprilu se nedoporučuje.

Aliskiren

Nepodávejte aliskiren současně s ALTACE 10 mg pacientům s diabetem. Vyhněte se současnému užívání aliskirenu s ALTACE u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR

Hyperkalémie

klinických studiích s ALTACE se hyperkalémie (sérový draslík > 5,7 mEq/l) objevila u přibližně 1 % pacientů s hypertenzí, kteří dostávali ALTACE. Ve většině případů se jednalo o izolované hodnoty, které i přes pokračující terapii odezněly. Žádný z těchto pacientů nebyl přerušen ze studií kvůli hyperkalemii. Rizikové faktory pro rozvoj hyperkalemie zahrnují renální insuficienci, diabetes mellitus a současné užívání jiných léků, které zvyšují hladinu draslíku v séru. Monitorujte hladinu draslíku v séru u takových pacientů [viz DROGOVÉ INTERAKCE ].

Kašel

Pravděpodobně způsobený inhibicí degradace endogenního bradykininu byl u všech ACE inhibitorů hlášen přetrvávající neproduktivní kašel, který vždy odezněl po přerušení léčby. V diferenciální diagnostice kašle zvažte možnost indukovaného kašle inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu.

Neklinická toxikologie

Karcinogeneze, mutageneze, zhoršení plodnosti

Nebyl nalezen žádný důkaz tumorogenního účinku, když byl ramipril podáván žaludeční sondou potkanům po dobu až 24 měsíců v dávkách až 500 mg/kg/den nebo myším po dobu až 18 měsíců v dávkách až 1000 mg/kg/den den. (Pro oba druhy jsou tyto dávky asi 200krát vyšší než maximální doporučená dávka pro člověka ve srovnání na základě plochy povrchu těla.) Nebyla zjištěna žádná mutagenní aktivita v Amesově testu u bakterií, mikronukleárním testu u myší, neplánovaná syntéza DNA v lidská buněčná linie nebo test přímé genové mutace v buněčné linii vaječníků čínského křečka. Některé metabolity a degradační produkty ramiprilu byly také negativní v Amesově testu. Studie na potkanech s dávkami až 500 mg/kg/den nevyvolala nepříznivé účinky na plodnost.

Ve studiích na březích potkaních potkanech, králících a opicích cynomolgus nebyly pozorovány žádné teratogenní účinky ramiprilu. Na základě tělesného povrchu byly použité dávky až přibližně 400násobek (u potkanů a opic) a 2násobek (u králíků) doporučené dávky pro člověka.

Použití u konkrétních populací

Těhotenství

Kategorie těhotenství D

Užívání léků, které působí na renin-angiotensinový systém během druhého a třetího trimestru těhotenství, snižuje funkci ledvin plodu a zvyšuje fetální a neonatální morbiditu a úmrtí. Výsledný oligohydramnion může být spojen s hypoplazií plic plodu a deformacemi skeletu. Potenciální neonatální nežádoucí účinky zahrnují hypoplazii lebky, anurii, hypotenzi, selhání ledvin a smrt. Při zjištění těhotenství přerušte co nejdříve ALTACE 10 mg. Tyto nežádoucí účinky jsou obvykle spojeny s užíváním těchto léků ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Většina epidemiologických studií zkoumajících abnormality plodu po expozici antihypertenzivum v prvním trimestru nerozlišuje léky ovlivňující renin-angiotensinový systém od jiných antihypertenziv. Vhodná léčba hypertenze matky během těhotenství je důležitá pro optimalizaci výsledků pro matku i plod.

neobvyklém případě, že u konkrétního pacienta neexistuje vhodná alternativa k léčbě léky ovlivňujícími renin-angiotensinový systém, informujte matku o potenciálním riziku pro plod. Proveďte sériová ultrazvuková vyšetření k posouzení intraamniotického prostředí. Pokud je pozorován oligohydramnion, přerušte podávání ALTACE 10 mg, pokud to není považováno za život zachraňující pro matku. V závislosti na týdnu těhotenství může být vhodné provést fetální testování. Pacienti a lékaři by si však měli být vědomi, že oligohydramnion se může objevit až poté, co plod utrpěl nevratné poranění. Pečlivě sledujte kojence s anamnézou in utero expozice ALTACE 1,25 mg pro hypotenzi, oligurii a hyperkalemii (viz Použití ve specifických populacích ].

Kojící matky

Požití jedné 10 mg perorální dávky ALTACE 10 mg vedlo k nedetekovatelnému množství ramiprilu a jeho metabolitů v mateřském mléce. Protože však opakované dávky mohou způsobit nízké koncentrace mléka, které nelze předvídat z jedné dávky, nepoužívejte ALTACE 5 mg u kojících matek.

Pediatrické použití

Novorozenci s anamnézou expozice ALTACE in utero: Pokud se objeví oligurie nebo hypotenze, zaměřte pozornost na podporu krevního tlaku a renální perfuze. Výměnné transfuze nebo dialýza mohou být nutné jako prostředek ke zvrácení hypotenze a/nebo náhradě poruchy funkce ledvin. Ramipril, který prochází placentou, lze těmito prostředky odstranit z novorozeneckého oběhu, ale omezené zkušenosti neprokázaly, že by takové odstranění bylo zásadní pro léčbu těchto kojenců. Bezpečnost a účinnost u pediatrických pacientů nebyla stanovena. U velmi mladých potkanů, kterým byla podána jedna dávka ALTACE, bylo pozorováno nevratné poškození ledvin.

Geriatrické použití

celkového počtu pacientů, kteří dostávali ALTACE 10 mg v klinických studiích ALTACE 1,25 mg v USA, bylo 11,0 % ve věku ≥ 65 let, zatímco 0,2 % bylo ve věku ≥ 75 let. Mezi těmito pacienty a mladšími pacienty nebyly pozorovány žádné celkové rozdíly v účinnosti nebo bezpečnosti a další hlášené klinické zkušenosti neidentifikovaly rozdíly v odpovědích mezi staršími a mladšími pacienty, nelze však vyloučit větší citlivost některých starších jedinců.

Jedna farmakokinetická studie provedená u hospitalizovaných starších pacientů ukázala, že maximální hladiny ramiprilátu a plocha pod křivkou plazmatické koncentrace-čas (AUC) pro ramiprilát jsou vyšší u starších pacientů.

Renální poškození

Farmakokinetická studie s jednorázovou dávkou byla provedena u pacientů s hypertenzí s různým stupněm poškození ledvin, kteří dostali jednorázovou dávku 10 mg ramiprilu. Pacienti byli rozděleni do čtyř skupin na základě počátečních odhadů clearance kreatininu: normální (> 80 ml/min), mírné poškození (40-80 ml/min), středně těžké poškození (15-40 ml/min) a závažné poškození (

PŘEDÁVKOVAT

Jednotlivé perorální dávky ramiprilu u potkanů a myší 10 g/kg–11 g/kg vedly k významné letalitě. U psů vyvolaly perorální dávky až 1 g/kg pouze mírné gastrointestinální potíže. K dispozici jsou omezené údaje o předávkování u lidí. Nejpravděpodobnějšími klinickými projevy by byly symptomy, které lze připsat hypotenzi.

Laboratorní stanovení sérových hladin ramiprilu a jeho metabolitů nejsou široce dostupná a taková stanovení v žádném případě nemají žádnou stanovenou roli v léčbě předávkování ramiprilem. Nejsou k dispozici žádné údaje, které by naznačovaly fyziologické manévry (např. manévry ke změně pH moči), které by mohly urychlit eliminaci ramiprilu a jeho metabolitů. Stejně tak není známo, které, pokud vůbec nějaké, z těchto látek lze účinně odstranit z těla hemodialýzou.

Angiotensin II by pravděpodobně mohl sloužit jako specifický antagonista-antidotum při předávkování ramiprilem, ale angiotenzin II je v podstatě nedostupný mimo rozptýlená výzkumná zařízení. Protože hypotenzního účinku ramiprilu je dosaženo vazodilatací a účinnou hypovolémií, je rozumné léčit předávkování ramiprilem infuzí normálního fyziologického roztoku.

KONTRAINDIKACE

ALTACE 2,5 mg je kontraindikován u pacientů, kteří jsou přecitlivělí na tento přípravek nebo jakýkoli jiný ACE inhibitor (např. u pacienta, u kterého se během léčby jakýmkoli jiným ACE inhibitorem objevil angioedém). Nepodávejte ALTACE současně s aliskirenem:

u pacientů s diabetem

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE

Mechanismus působení

Ramipril a ramiprilát inhibují ACE u lidí a zvířat. Angiotensin konvertující enzym je peptidyldipeptidáza, která katalyzuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční látku, angiotenzin II. Angiotensin II také stimuluje sekreci aldosteronu kůrou nadledvin. Inhibice ACE vede ke snížení plazmatického angiotensinu II, což vede ke snížení vazopresorické aktivity a ke snížení sekrece aldosteronu. Poslední pokles může vést k malému zvýšení sérového draslíku. U pacientů s hypertenzí s normální funkcí ledvin, kteří byli léčeni samotným ALTACE 10 mg po dobu až 56 týdnů, mělo přibližně 4 % pacientů během studie abnormálně vysokou hladinu draslíku v séru a zvýšení od výchozí hodnoty o více než 0,75 mEq/l a žádný z pacientů neměl abnormálně nízký draslík a pokles od výchozí hodnoty vyšší než 0,75 mEq/l. Ve stejné studii měla přibližně 2 % pacientů léčených ALTACE a hydrochlorothiazidem po dobu až 56 týdnů abnormálně vysoké hodnoty draslíku a zvýšení od výchozí hodnoty o 0,75 mEq/l nebo více; a přibližně 2 % mělo abnormálně nízké hodnoty a poklesy z výchozí hodnoty 0,75 mEq/l nebo vyšší [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ]. Odstranění negativní zpětné vazby angiotenzinu II na sekreci reninu vede ke zvýšení aktivity plazmatického reninu.

Zdá se, že účinek ramiprilu na hypertenzi vyplývá alespoň částečně z inhibice jak tkáňové, tak cirkulující aktivity ACE, čímž se snižuje tvorba angiotensinu II ve tkáni a plazmě. Angiotenzin konvertující enzym je identický s kininázou, enzymem, který degraduje bradykinin. Zda zvýšené hladiny bradykininu, silného vazopresorového peptidu, hrají roli v terapeutických účincích ALTACE, je třeba ještě objasnit.

Zatímco se předpokládá, že mechanismem, kterým ALTACE 5 mg snižuje krevní tlak, je primárně suprese systému reninangiotensin-aldosteron, ALTACE má antihypertenzní účinek i u pacientů s hypertenzí s nízkou hladinou reninu. Ačkoli byl ALTACE antihypertenzní u všech studovaných ras, měli černošští hypertonici (obvykle hypertenzní populace s nízkým obsahem reninu) odpověď na snížení krevního tlaku na monoterapii, i když menší průměrnou odpověď, než pacienti jiné rasy.

Farmakodynamika

Jednotlivé dávky ramiprilu 2,5 mg–20 mg vyvolávají přibližně 60–80% inhibici aktivity ACE 4 hodiny po podání s přibližně 40%–60% inhibicí po 24 hodinách. Opakované perorální dávky ramiprilu 2,0 mg nebo více způsobují pokles plazmatické aktivity ACE o více než 90 % 4 hodiny po podání, přičemž 24 hodin po podání zbývá více než 80 % inhibice aktivity ACE. Delší účinek i malých opakovaných dávek pravděpodobně odráží saturaci vazebných míst ACE ramiprilátem a relativně pomalé uvolňování z těchto míst.

Farmakokinetika

Vstřebávání

Po perorálním podání ALTACE 1,25 mg je maximálních plazmatických koncentrací (Cmax) ramiprilu dosaženo během 1 hodiny. Rozsah absorpce je nejméně 50–60 % a není významně ovlivněn přítomností potravy v gastrointestinálním traktu, i když je rychlost absorpce snížena.

Ve studii, ve které subjekty dostávaly tobolky ALTACE nebo obsah identických tobolek rozpuštěných ve vodě, rozpuštěné v jablečné šťávě nebo suspendované v jablečném pyré, sérové hladiny ramiprilátu v podstatě nesouvisely s užitím nebo neužitím současně podávané tekutiny nebo jídla.

Rozdělení

Odštěpením esterové skupiny (primárně v játrech) se ramipril přemění na jeho aktivní dikyselinový metabolit, ramiprilát. Vrcholových plazmatických koncentrací ramiprilátu je dosaženo 2–4 hodiny po podání léku. Vazba ramiprilu na sérové proteiny je asi 73 % a ramiprilátu asi 56 %; in vitro jsou tato procenta nezávislá na koncentraci v rozmezí 0,01 μg/ml–10 μg/ml.

Metabolismus

Ramipril je téměř úplně metabolizován na ramiprilát, který má asi 6krát vyšší ACE inhibiční aktivitu než ramipril, a na ester diketopiperazinu, kyselinu diketopiperazinovou a glukuronidy ramiprilu a ramiprilátu, z nichž všechny jsou neaktivní.

Plazmatické koncentrace ramiprilu a ramiprilátu se zvyšují se zvyšující se dávkou, ale nejsou striktně úměrné dávce. 24hodinová AUC pro ramiprilát je však úměrná dávce v rozmezí dávek 2,5 mg-20 mg. Absolutní biologická dostupnost ramiprilu a ramiprilátu byla 28 % a 44 %, když bylo 5 mg perorálního ramiprilu srovnáno se stejnou dávkou ramiprilu podanou intravenózně.

Po dávkování jednou denně je ustálených plazmatických koncentrací ramiprilátu dosaženo čtvrtou dávkou. Koncentrace ramiprilátu v ustáleném stavu jsou o něco vyšší než ty, které byly pozorovány po první dávce ALTACE, zejména při nízkých dávkách (2,5 mg), ale rozdíl je klinicky nevýznamný. Plazmatické koncentrace ramiprilátu klesají trojfázovým způsobem (počáteční rychlý pokles, zdánlivá eliminační fáze, terminální eliminační fáze). Počáteční rychlý pokles, který představuje distribuci léku do velkého periferního kompartmentu a následnou vazbu na plazmatické i tkáňové ACE, má poločas 2–4 hodiny. Vzhledem ke své silné vazbě na ACE a pomalé disociaci z enzymu vykazuje ramiprilát dvě eliminační fáze. Zdánlivá eliminační fáze odpovídá clearance volného ramiprilátu a má poločas 9–18 hodin. Konečná eliminační fáze má prodloužený poločas (> 50 hodin) a pravděpodobně představuje vazebnou/disociační kinetiku komplexu ramiprilát/ACE. Nepřispívá k akumulaci léku. Po opakovaných denních dávkách ALTACE 5 mg–10 mg byl poločas koncentrací ramiprilátu v terapeutickém rozmezí 13–17 hodin. U pacientů s clearance kreatininu

Vylučování

Po perorálním podání ramiprilu je asi 60 % původního léčiva a jeho metabolitů vyloučeno močí a asi 40 % se nachází ve stolici. Lék zachycený ve stolici může představovat jak biliární vylučování metabolitů, tak neabsorbované léčivo, avšak podíl dávky vyloučené žlučí nebyl stanoven. Méně než 2 % podané dávky se objeví v moči jako nezměněný ramipril.

Vylučování ramiprilu, ramiprilátu a jejich metabolitů močí je sníženo u pacientů s poruchou funkce ledvin. Ve srovnání s normálními jedinci měli pacienti s clearance kreatininu

Klinické studie

Hypertenze

ALTACE byl srovnáván s jinými ACE inhibitory, beta-blokátory a thiazidovými diuretiky jako monoterapie hypertenze. Byl přibližně stejně účinný jako jiné ACE inhibitory a jako atenolol. Podávání ALTACE 10 mg pacientům s mírnou až středně těžkou hypertenzí vede ke snížení krevního tlaku vleže i vestoje přibližně ve stejném rozsahu bez kompenzační tachykardie. Symptomatická posturální hypotenze je vzácná, i když se může objevit u pacientů s deplecí solí a/nebo objemu (viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ]. Použití přípravku ALTACE v kombinaci s thiazidovými diuretiky poskytuje účinek na snížení krevního tlaku větší, než jaký byl pozorován u obou látek samostatně.

Ve studiích s jednorázovou dávkou snížily dávky 5 mg–20 mg ALTACE krevní tlak během 1–2 hodin, přičemž maximálního snížení bylo dosaženo 3–6 hodin po podání. Antihypertenzní účinek jedné dávky přetrvával po dobu 24 hodin. V dlouhodobějších (4–12 týdnech) kontrolovaných studiích měly dávky 2,5 mg–10 mg jednou denně podobný účinek, snižovaly systolický a diastolický krevní tlak vleže nebo vestoje 24 hodin po podání asi o 6/4 mmHg více než placebo . Při srovnání maximálního vs. minimálního účinku představoval minimální účinek asi 50-60 % maximální odezvy. V titrační studii porovnávající rozdělenou (bid) léčbu vs. qd léčbu byl rozdělený režim lepší, což ukazuje, že u některých pacientů není antihypertenzní účinek při dávkování jednou denně adekvátně zachován.

Ve většině studií se antihypertenzní účinek ALTACE zvýšil během prvních několika týdnů opakovaných měření. Bylo prokázáno, že antihypertenzní účinek ALTACE přetrvává během dlouhodobé léčby po dobu nejméně 2 let. Náhlé vysazení ALTACE nevedlo k rychlému zvýšení krevního tlaku. ALTACE byl srovnáván s jinými ACE inhibitory, beta-blokátory a thiazidovými diuretiky. ALTACE byl přibližně stejně účinný jako jiné inhibitory ACE a jako atenolol. U bělochů i černochů byl hydrochlorothiazid (25 nebo 50 mg) významně účinnější než ramipril.

ALTACE 5 mg byl méně účinný u černochů než u bělochů. Účinnost přípravku ALTACE nebyla ovlivněna věkem, pohlavím ani hmotností. V základní kontrolované studii 10 pacientů s mírnou esenciální hypertenzí bylo snížení krevního tlaku doprovázeno 15% zvýšením průtoku krve ledvinami. U zdravých dobrovolníků se rychlost glomerulární filtrace nezměnila.

Snížení rizika infarktu myokardu, mrtvice a úmrtí z kardiovaskulárních příčin

Studie HOPE byla velká, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie 2 x 2 faktoriálního designu prováděná u 9 541 pacientů (4 645 na ALTACE), kteří byli ve věku 55 let nebo starší a měli vysoké riziko rozvoje závažné kardiovaskulární příhoda z důvodu anamnézy onemocnění koronárních tepen, mrtvice, onemocnění periferních cév nebo diabetu, které byly doprovázeny alespoň jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem (hypertenze, zvýšené hladiny celkového cholesterolu, nízké hladiny HDL, kouření cigaret nebo dokumentovaná mikroalbuminurie). Pacienti byli buď normotenzní, nebo byli léčeni jinými antihypertenzivy. Pacienti byli vyloučeni, pokud měli klinické srdeční selhání nebo bylo známo, že mají nízkou ejekční frakci (

Výsledky studie HOPE ukázaly, že ALTACE (10 mg/den) významně snížil četnost infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin (826/4652 vs. 651/4645, relativní riziko 0,78), stejně jako četnost 3 složky kombinovaného koncového bodu. Relativní riziko složených výsledků ve skupině ALTACE 10 mg ve srovnání se skupinou s placebem bylo 0,78 % (95% interval spolehlivosti, 0,70–0,86). Účinek byl patrný asi po 1 roce léčby.

Obrázek 1: Kaplan-Meierovy odhady složeného výsledku infarktu myokardu, mrtvice nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin ve skupině ramipril a placebo skupině

ALTACE byl účinný v různých demografických podskupinách (tj. pohlaví, věk), podskupinách definovaných základním onemocněním (např. kardiovaskulární onemocnění, hypertenze) a podskupinách definovaných souběžnou medikací. Nebyly k dispozici dostatečné údaje ke stanovení, zda byl ALTACE stejně účinný v etnických podskupinách.

Tato studie byla navržena s předem specifikovanou podstudií u diabetiků s alespoň jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem. Účinky ALTACE na kombinovaný cílový bod a jeho složky byly u diabetiků (N=3577) podobné jako v celkové studované populaci.

Obrázek 2: Příznivý účinek léčby přípravkem ALTACE 2,5 mg na složený výsledek infarktu myokardu, mrtvice nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin celkově a v různých podskupinách

Cerebrovaskulární onemocnění bylo definováno jako cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemické ataky. Velikost každého symbolu je úměrná počtu pacientů v každé skupině. Přerušovaná čára označuje celkové relativní riziko. Přínos ALTACE 2,5 mg byl pozorován u pacientů, kteří užívali aspirin nebo jiné protidestičkové látky, betablokátory a látky snižující hladinu lipidů, stejně jako diuretika a blokátory kalciových kanálů.

Srdeční selhání po infarktu myokardu

ALTACE 10 mg byl studován ve studii AIRE. Jednalo se o nadnárodní (převážně evropskou) 161-centrovou, pacienty z roku 2006, dvojitě zaslepenou, randomizovanou studii s paralelními skupinami srovnávající ALTACE s placebem u stabilních pacientů, 2–9 dní po akutním infarktu myokardu, u kterých se projevily klinické příznaky městnavé srdeční selhání kdykoli po infarktu myokardu.

Pacienti se závažným srdečním selháním (třída IV NYHA), pacienti s nestabilní anginou pectoris, pacienti se srdečním selháním vrozené nebo chlopenní etiologie a pacienti s kontraindikací ACE inhibitorů byli všichni vyloučeni. Většina pacientů dostávala trombolytickou terapii v době indexového infarktu a průměrná doba mezi infarktem a zahájením léčby byla 5 dní.

Pacientům randomizovaným k léčbě ALTACE 5 mg byla podávána úvodní dávka 2,5 mg dvakrát denně. Pokud počáteční režim způsobil nepřiměřenou hypotenzi, byla dávka snížena na 1,25 mg, ale v obou případech byly dávky titrovány směrem nahoru (podle tolerance) do cílového režimu (dosaženého u 77 % pacientů randomizovaných k ALTACE) 5 mg dvakrát denně. Pacienti byli poté sledováni v průměru 15 měsíců s rozsahem sledování mezi 6 a 46 měsíci.

Užívání ALTACE bylo spojeno s 27% snížením (p=0,002) rizika úmrtí z jakékoli příčiny; asi 90 % úmrtí, ke kterým došlo, bylo kardiovaskulárních, hlavně náhlá smrt. Rizika progrese do těžkého srdečního selhání a hospitalizace související s městnavým srdečním selháním byla rovněž snížena o 23 % (p=0,017) a o 26 % (p=0,011). Přínosy léčby ALTACE byly pozorovány u obou pohlaví a nebyly ovlivněny přesným načasováním zahájení léčby, ale starší pacienti mohli mít větší přínos než pacienti mladší 65 let. Přínosy byly pozorovány u pacientů na (a nikoli na) různé souběžné léky. V době randomizace mezi ně patřily aspirin (asi 80 % pacientů), diuretika (asi 60 %), organické nitráty (asi 55 %), beta-blokátory (asi 20 %), blokátory kalciových kanálů (asi 15 %) a digoxin (asi 12 %).

INFORMACE PRO PACIENTA

Angioedém

Při léčbě ACE inhibitory, zejména po první dávce, se může objevit angioedém, včetně laryngeálního edému. Poraďte pacientům, aby okamžitě hlásili jakékoli známky nebo příznaky naznačující angioedém (otok obličeje, očí, rtů nebo jazyka nebo potíže s dýcháním) a aby dočasně přerušili užívání léku, dokud se neporadí s předepisujícím lékařem.

Neutropenie

Poraďte pacientům, aby neprodleně hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka), které by mohly být známkou neutropenie.

Symptomatická hypotenze

Informujte pacienty, že se může objevit točení hlavy, zejména během prvních dnů léčby, a mělo by to být hlášeno.

Poraďte pacientům, aby přerušili léčbu přípravkem ALTACE, pokud se objeví synkopa (mdloba), a aby se poradili se svými poskytovateli zdravotní péče. Informujte pacienty, že nedostatečný příjem tekutin nebo nadměrné pocení, průjem nebo zvracení při užívání přípravku ALTACE může vést k nadměrnému poklesu krevního tlaku se stejnými následky, jako je závratě a možná synkopa.

Těhotenství

Informujte pacientky ve fertilním věku o důsledcích expozice přípravku Altace 1,25 mg během těhotenství. Diskutujte o možnostech léčby se ženami, které plánují otěhotnět. Požádejte pacientky, aby těhotenství hlásily svým lékařům co nejdříve.

Hyperkalémie

Informujte pacienty, aby nepoužívali náhražky soli obsahující draslík bez konzultace s lékařem.