Toprol Xl 25mg, 50mg, 100mg Metoprolol Použití, vedlejší účinky a dávkování. Cena v internetové lékárně. Generické léky bez předpisu.

Co je Toprol XL 100 mg a jak se používá?

Toprol XL je lék na předpis používaný k léčbě příznaků bolesti na hrudi (angina pectoris), vysokého krevního tlaku (hypertenze) a poškození ledvin. Toprol XL lze užívat samostatně nebo s jinými léky.

Toprol XL patří do třídy léků nazývaných Thiazid Combos.

Není známo, zda je přípravek Toprol XL 100 mg bezpečný a účinný u dětí mladších 18 let.

Jaké jsou možné nežádoucí účinky přípravku Toprol XL 100 mg?

Toprol XL může způsobit závažné nežádoucí účinky včetně:

• velmi pomalý srdeční tep,
• točení hlavy,
• dušnost,
• otok,
• rychlý nárůst hmotnosti a
• pocit chladu v rukou a nohou

Pokud máte některý z výše uvedených příznaků, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Mezi nejčastější vedlejší účinky přípravku Toprol XL patří:

• závrať,
• pocit únavy,
• Deprese,
• zmatek,
• problémy s pamětí,
• noční můry,
• problémové spaní,
• průjem a
• mírné svědění nebo vyrážka

Informujte lékaře, pokud máte jakýkoli nežádoucí účinek, který vás obtěžuje nebo který neustupuje.

To nejsou všechny možné vedlejší účinky přípravku Toprol XL. Pro více informací se zeptejte svého lékaře nebo lékárníka.

Zavolejte svého lékaře o radu ohledně nežádoucích účinků. Nežádoucí účinky můžete hlásit úřadu FDA na čísle 1-800-FDA-1088.

POPIS

TOPROL-XL, metoprolol sukcinát, je beta1-selektivní (kardioselektivní) blokátor adrenoceptorů, pro perorální podání, dostupný jako tablety s prodlouženým uvolňováním. TOPROL-XL byl formulován tak, aby poskytoval kontrolované a předvídatelné uvolňování metoprololu pro podávání jednou denně. Tablety obsahují vícejednotkový systém obsahující metoprolol sukcinát v množství pelet s řízeným uvolňováním. Každá peleta působí jako samostatná jednotka pro dodávání léčiva a je navržena tak, aby dodávala metoprolol kontinuálně během dávkovacího intervalu. Tablety obsahují 23,75, 47,5, 95 a 190 mg metoprolol sukcinátu, což odpovídá 25, 50, 100 a 200 mg metoprolol tartrátu, USP. Jeho chemický název je (±)1-(isopropylamino)-3-[p-(2-methoxyethyl)fenoxy]-2-propanolsukcinát (2:1) (sůl). Jeho strukturní vzorec je:

Metoprolol sukcinát je bílý krystalický prášek s molekulovou hmotností 652,8. Je volně rozpustný ve vodě; rozpustný v methanolu; těžce rozpustný v ethanolu; mírně rozpustný v dichlormethanu a 2-propanolu; prakticky nerozpustný v ethylacetátu, acetonu, diethyletheru a heptanu. Neaktivní složky: oxid křemičitý, sloučeniny celulózy, stearylfumarát sodný, polyethylenglykol, oxid titaničitý, parafín.

INDIKACE

Hypertenze

TOPROL-XL je indikován k léčbě hypertenze, ke snížení krevního tlaku. Snížení krevního tlaku snižuje riziko fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod, především mozkových příhod a infarktů myokardu. Tyto přínosy byly pozorovány v kontrolovaných studiích antihypertenziv ze široké škály farmakologických tříd včetně metoprololu.

Kontrola vysokého krevního tlaku by měla být součástí komplexního řízení kardiovaskulárních rizik, včetně kontroly lipidů, léčby diabetu, antitrombotické léčby, odvykání kouření, cvičení a omezeného příjmu sodíku. Mnoho pacientů bude k dosažení cílů krevního tlaku potřebovat více než 1 lék. Konkrétní rady ohledně cílů a managementu naleznete v publikovaných pokynech, jako jsou pokyny Společného národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku (JNC) Národního vzdělávacího programu pro vysoký krevní tlak.

randomizovaných kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že četná antihypertenziva z různých farmakologických tříd a s různými mechanismy účinku snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a lze dojít k závěru, že se jedná o snížení krevního tlaku a ne o některé další farmakologické vlastnosti. léky, které jsou z velké části zodpovědné za tyto výhody. Největším a nejkonzistentnějším kardiovaskulárním přínosem bylo snížení rizika cévní mozkové příhody, ale pravidelně bylo také pozorováno snížení infarktu myokardu a kardiovaskulární mortality.

Zvýšený systolický nebo diastolický tlak způsobuje zvýšené kardiovaskulární riziko a zvýšení absolutního rizika na mmHg je větší při vyšších krevních tlacích, takže i mírné snížení těžké hypertenze může poskytnout podstatný přínos. Snížení relativního rizika snížením krevního tlaku je v populacích podobné s různým absolutním rizikem, takže absolutní přínos je větší u pacientů s vyšším rizikem nezávisle na jejich hypertenzi (například pacienti s diabetem nebo hyperlipidémií), u takových pacientů by se dalo očekávat těžit z agresivnější léčby k cíli nižšího krevního tlaku.

Některá antihypertenziva mají menší účinky na krevní tlak (jako monoterapie) u černošských pacientů a mnoho antihypertenziv má další schválené indikace a účinky (např. na anginu pectoris, srdeční selhání nebo diabetické onemocnění ledvin). Tyto úvahy mohou vést k výběru terapie.

TOPROL-XL lze podávat s jinými antihypertenzivy.

Angina pectoris

TOPROL-XL je indikován k dlouhodobé léčbě anginy pectoris, ke snížení záchvatů anginy pectoris a ke zlepšení tolerance zátěže.

Srdeční selhání

TOPROL-XL je indikován ke snížení rizika kardiovaskulární mortality a hospitalizace na srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním.

DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ

Hypertenze

Dospělí

Obvyklá počáteční dávka je 25 až 100 mg denně v jedné dávce. Dávkování upravujte v týdenních (nebo delších) intervalech, dokud nebude dosaženo optimálního snížení krevního tlaku. Obecně bude maximální účinek jakékoli dané dávkové hladiny zřejmý po 1 týdnu terapie. Dávky nad 400 mg denně nebyly studovány.

Dětští hypertonici ve věku ≥ 6 let

Doporučená počáteční dávka přípravku TOPROL-XL je 1 mg/kg jednou denně, ale maximální počáteční dávka by neměla překročit 50 mg jednou denně. Upravte dávkování podle reakce krevního tlaku. Dávky nad 2 mg/kg (nebo vyšší než 200 mg) jednou denně nebyly u pediatrických pacientů studovány (viz Použití u konkrétních populací a KLINICKÁ FARMAKOLOGIE ].

TOPROL-XL nebyl studován u pediatrických pacientů ve věku Použití u konkrétních populací ].

Angina pectoris

Individuální dávkování TOPROL-XL. Obvyklá počáteční dávka je 100 mg denně, podaná v jedné dávce. Postupně dávku zvyšujte v týdenních intervalech, dokud není dosaženo optimální klinické odpovědi nebo dokud nedojde k výraznému zpomalení srdeční frekvence. Dávky nad 400 mg denně nebyly studovány. Pokud má být léčba přerušena, snižujte dávku postupně po dobu 1-2 týdnů [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].

Srdeční selhání

Dávkování musí být individualizováno a pečlivě sledováno během titrace nahoru. Před zahájením léčby přípravkem TOPROL-XL stabilizujte dávku jiné lékové terapie srdečního selhání. Doporučená počáteční dávka přípravku TOPROL-XL je 25 mg jednou denně po dobu dvou týdnů u pacientů se srdečním selháním NYHA třídy II a 12,5 mg jednou denně u pacientů se závažnějším srdečním selháním. Zdvojnásobte dávku každé dva týdny na nejvyšší dávku tolerovanou pacientem nebo až na 200 mg přípravku TOPROL-XL. Počáteční potíže s titrací by neměly bránit pozdějším pokusům o zavedení přípravku TOPROL-XL. Pokud se u pacientů objeví symptomatická bradykardie, snižte dávku přípravku TOPROL-XL. Pokud dojde k přechodnému zhoršení srdečního selhání, zvažte léčbu zvýšenými dávkami diuretik, snížení dávky přípravku TOPROL-XL nebo jeho dočasné vysazení. Dávka přípravku TOPROL-XL by se neměla zvyšovat, dokud se příznaky zhoršujícího se srdečního selhání nestabilizují.

Správa

Tablety TOPROL-XL jsou rýhované a lze je dělit; celou tabletu nebo její polovinu však nedrťte ani nežvýkejte.

JAK DODÁVÁNO

Dávkové formy A Síly

25 mg tablety : Bílá, oválná, bikonvexní, potahovaná tableta s půlicí rýhou, s vyrytým „A/β“.

50 mg tablety : Bílá, kulatá, bikonvexní, potahovaná tableta s půlicí rýhou, s vyrytým „A/mo“.

100 mg tablety : Bílá, kulatá, bikonvexní, potahovaná tableta s půlicí rýhou, s vyrytým „A/ms“.

200 mg tablety : Bílá, oválná, bikonvexní, potahovaná tableta s půlicí rýhou s vyrytým „A/my“.

Skladování A Manipulace

Tablety obsahující metoprolol sukcinát ekvivalentní uvedené hmotnosti metoprolol tartrátu, USP, jsou bílé, bikonvexní, potažené filmem a s půlicí rýhou.

Uchovávejte při teplotě 25 °C (77 °F). Exkurze povoleny do 15-30°C (59-86°F). (Viz USP Regulovaná pokojová teplota.)

Vyrobeno pro: Aralez Pharmaceuticals US Inc. 300 Interpace Parkway, Morris Corporate Center 1, Building C3, Parsippany, NJ 07054. Revize: duben 2022.

VEDLEJŠÍ EFEKTY

Následující nežádoucí účinky jsou popsány jinde v označení:

• Zhoršení anginy pectoris nebo infarktu myokardu [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].
• Zhoršující se srdeční selhání [viz VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ ].
• Zhoršující se AV blokáda [viz KONTRAINDIKACE ].

Zkušenosti z klinických studií

Vzhledem k tomu, že klinické studie jsou prováděny za velmi odlišných podmínek, nelze míry nežádoucích reakcí pozorované v klinických studiích léku přímo srovnávat s mírami v klinických studiích jiného léku a nemusí odrážet míry pozorované v praxi. Informace o nežádoucích účincích z klinických studií však poskytují základ pro identifikaci nežádoucích příhod, které se zdají souviset s užíváním drog, a pro přibližné míry.

Hypertenze a angina pectoris

Většina nežádoucích účinků byla mírná a přechodná. Nejčastějšími (>2 %) nežádoucími účinky jsou únava, závratě, deprese, průjem, dušnost, bradykardie a vyrážka.

Srdeční selhání

Ve studii MERIT-HF porovnávající TOPROL-XL v denních dávkách do 200 mg (průměrná dávka 159 mg jednou denně; n=1990) s placebem (n=2001), 10,3 % pacientů s TOPROL-XL přerušilo léčbu pro nežádoucí účinky vs. 12,2 % pacientů s placebem.

Níže uvedená tabulka uvádí nežádoucí účinky ve studii MERIT-HF, které se vyskytly s incidencí ≥ 1 % ve skupině TOPROLXL a vyšší než placebo o více než 0,5 %, bez ohledu na posouzení kauzality.

Nežádoucí účinky vyskytující se ve studii MERIT-HF s výskytem ≥ 1 % ve skupině TOPROL-XL a větším než placebo o více než 0,5 %

Pooperační nežádoucí příhody

V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii s 8 351 pacienty s aterosklerotickým onemocněním nebo s rizikem aterosklerotického onemocnění, kteří podstoupili nevaskulární chirurgický zákrok a kteří neužívali betablokátory, byl přípravek TOPROLXL 100 mg zahájen 2 až 4 hodiny před operací, poté pokračovalo po dobu 30 dnů při dávce 200 mg denně. Užívání TOPROL-XL bylo spojeno s vyšším výskytem bradykardie (6,6 % vs. 2,4 %; HR, 2,74; 95% CI 2,19, 3,43), hypotenze (15 % vs. 9,7 %; HR 1,55; 95% CI 1,747, 1 ), mrtvice (1,0 % vs. 0,5 %; HR 2,17; 95% CI 1,26, 3,74) a úmrtí (3,1 % vs. 2,3 %; HR 1,33; 95 % CI 1,03, 1,74) ve srovnání s placebem.

Postmarketingové zkušenosti

Následující nežádoucí účinky byly zjištěny během poregistračního použití přípravku TOPROL-XL nebo metoprololu s okamžitým uvolňováním. Protože jsou tyto reakce hlášeny dobrovolně z populace nejisté velikosti, není vždy možné spolehlivě odhadnout jejich frekvenci nebo stanovit příčinnou souvislost s expozicí léku.

Kardiovaskulární: Studené končetiny, arteriální insuficience (obvykle Raynaudova typu), palpitace, periferní edém, synkopa, bolest na hrudi a hypotenze.

Respirační: Sípání (bronchospasmus), dušnost.

Centrální nervový systém: Zmatenost, ztráta krátkodobé paměti, bolest hlavy, somnolence, noční můry, nespavost, úzkost/nervozita, halucinace, parestézie.

Gastrointestinální: Nevolnost, sucho v ústech, zácpa, plynatost, pálení žáhy, hepatitida, zvracení.

Hypersenzitivní reakce: Pruritus.

Smíšený: Muskuloskeletální bolest, artralgie, rozmazané vidění, snížené libido, mužská impotence, tinitus, reverzibilní alopecie, agranulocytóza, suché oči, zhoršení psoriázy, Peyronieho choroba, pocení, fotosenzitivita, poruchy chuti.

Možné nežádoucí účinky: Kromě toho existují nežádoucí účinky neuvedené výše, které byly hlášeny u jiných beta-adrenergních blokátorů a měly by být považovány za potenciální nežádoucí účinky přípravku TOPROL-XL.

Centrální nervový systém: Reverzibilní duševní deprese progredující do katatonie; akutní reverzibilní syndrom charakterizovaný dezorientací pro čas a místo, krátkodobou ztrátou paměti, emoční labilitou, zakaleným smyslovým vnímáním a sníženým výkonem na neuropsychometrii.

Hematologické: Agranulocytóza, netrombocytopenická purpura, trombocytopenická purpura.

Hypersenzitivní reakce: Laryngospasmus, dýchací potíže.

DROGOVÉ INTERAKCE

Léky snižující hladinu katecholaminů

Léky snižující hladinu katecholaminů (např. reserpin, inhibitory monoaminooxidázy (MAO)) mohou mít aditivní účinek, pokud jsou podávány s beta-blokátory. U pacientů léčených přípravkem TOPROL-XL plus depletorem katecholaminů sledujte známky hypotenze nebo výrazné bradykardie, které mohou způsobit vertigo, synkopu nebo posturální hypotenzi.

Inhibitory CYP2D6

U léků, které jsou silnými inhibitory CYP2D6, jako je chinidin, fluoxetin, paroxetin a propafenon, bylo prokázáno, že zdvojnásobují koncentrace metoprololu. I když neexistují žádné informace o středně silných nebo slabých inhibitorech, i tyto pravděpodobně zvyšují koncentraci metoprololu. Zvýšení plazmatické koncentrace snižuje kardioselektivitu metoprololu [viz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE ]. Pečlivě sledujte pacienty, pokud se kombinaci nelze vyhnout.

Digitalis, klonidin a blokátory vápníkových kanálů

Digitalisové glykosidy, klonidin, diltiazem a verapamil zpomalují atrioventrikulární vedení a snižují srdeční frekvenci. Současné užívání s betablokátory může zvýšit riziko bradykardie.

Pokud se klonidin a betablokátor, jako je metoprolol, podávají současně, vysaďte betablokátor několik dní před postupným vysazením klonidinu, protože betablokátory mohou zhoršit rebound hypertenzi, která může následovat po vysazení klonidinu. Pokud nahrazujete klonidin léčbou betablokátory, odložte zavedení betablokátorů o několik dní po ukončení podávání klonidinu.

VAROVÁNÍ

Zahrnuto jako součást "OPATŘENÍ" Sekce

OPATŘENÍ

Náhlé ukončení terapie

Po náhlém ukončení léčby některými beta-blokátory došlo k exacerbacím anginy pectoris a v některých případech k infarktu myokardu. Při vysazování chronicky podávaného přípravku TOPROL-XL, zejména u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, postupně snižujte dávkování po dobu 1 až 2 týdnů a pacienta sledujte. Pokud se angina výrazně zhorší nebo se rozvine akutní koronární ischemie, okamžitě znovu nasaďte TOPROL-XL a přijměte opatření vhodná pro léčbu nestabilní anginy pectoris. Varujte pacienty, aby nepřerušovali léčbu bez rady lékaře. Vzhledem k tomu, že onemocnění koronárních tepen je časté a nemusí být rozpoznáno, vyhněte se náhlému přerušení léčby přípravkem TOPROL-XL u pacientů léčených pouze pro hypertenzi.

Srdeční selhání

Během titrace přípravku TOPROL-XL nahoru může dojít ke zhoršení srdečního selhání. Pokud se takové příznaky objeví, zvyšte diuretika a obnovte klinickou stabilitu před zvýšením dávky přípravku TOPROL-XL (viz DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ ]. Může být nutné snížit dávku přípravku TOPROL-XL nebo jej dočasně vysadit. Takové epizody nevylučují následnou úspěšnou titraci přípravku TOPROL-XL.

Bronchospastická nemoc

Pacienti s bronchospastickým onemocněním by obecně neměli dostávat betablokátory. Vzhledem ke své relativní beta1 kardioselektivitě však může být TOPROL-XL použit u pacientů s bronchospastickým onemocněním, kteří nereagují na jinou antihypertenzní léčbu nebo ji netolerují. Protože beta1-selektivita není absolutní, použijte nejnižší možnou dávku přípravku TOPROL-XL. Bronchodilatancia, včetně beta2-agonistů, by měla být snadno dostupná nebo podávaná současně [viz DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ ].

Bradykardie

Při použití přípravku TOPROL-XL se objevila bradykardie, včetně sinusové pauzy, srdeční blokády a srdeční zástavy. Pacienti s atrioventrikulární blokádou prvního stupně, dysfunkcí sinusového uzlu, poruchami vedení (včetně Wolff-Parkinson-White) nebo souběžně užívající léky, které způsobují bradykardii (viz DROGOVÉ INTERAKCE ], může být vystaveno zvýšenému riziku. Monitorujte srdeční frekvenci u pacientů užívajících TOPROL-XL. Pokud se rozvine závažná bradykardie, snižte nebo ukončete léčbu přípravkem TOPROL-XL.

Feochromocytom

Pokud je přípravek TOPROL-XL používán při léčbě feochromocytomu, měl by být podáván v kombinaci s alfa-blokátorem, a to až po zahájení alfa-blokátoru. Podávání samotných beta-blokátorů při feochromocytomu bylo spojeno s paradoxním zvýšením krevního tlaku v důsledku zeslabení beta-zprostředkované vazodilatace v kosterním svalstvu.

Velká chirurgie

Vyhněte se zahájení režimu vysokých dávek metoprololu s prodlouženým uvolňováním u pacientů podstupujících nekardiální operaci, protože takové použití u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory bylo spojeno s bradykardií, hypotenzí, mrtvicí a smrtí.

Chronicky podávaná betablokátorová terapie by neměla být rutinně vysazována před velkým chirurgickým zákrokem, avšak zhoršená schopnost srdce reagovat na reflexní adrenergní stimuly může zvýšit rizika celkové anestezie a chirurgických zákroků.

Maska příznaků hypoglykémie

Betablokátory mohou maskovat tachykardii vyskytující se při hypoglykémii, ale ostatní projevy jako závratě a pocení nemusí být významně ovlivněny.

Tyreotoxikóza

Beta-adrenergní blokáda může maskovat určité klinické příznaky hypertyreózy, jako je tachykardie. Náhlé vysazení beta-blokády může vyvolat bouři štítné žlázy.

Periferní vaskulární onemocnění

Beta-blokátory mohou u pacientů s onemocněním periferních cév urychlit nebo zhoršit příznaky arteriální insuficience.

Anafylaktická reakce

Při užívání beta-blokátorů mohou pacienti s anamnézou závažných anafylaktických reakcí na různé alergeny lépe reagovat na opakovanou expozici a nemusí reagovat na obvyklé dávky adrenalinu používané k léčbě alergické reakce.

Neklinická toxikologie

Karcinogeneze, mutageneze, zhoršení plodnosti

Pro hodnocení karcinogenního potenciálu metoprolol tartrátu byly provedeny dlouhodobé studie na zvířatech. Ve dvouletých studiích na potkanech se třemi perorálními dávkami až 800 mg/kg/den (41krát, na základě mg/m2, denní dávka 200 mg pro pacienta s hmotností 60 kg) nedošlo k žádnému zvýšení při vývoji spontánně se vyskytujících benigních nebo maligních novotvarů jakéhokoli typu. Jedinými histologickými změnami, které se zdály souviset s lékem, byl zvýšený výskyt obecně mírné fokální akumulace pěnivých makrofágů v plicních alveolech a mírné zvýšení biliární hyperplazie. Ve 21měsíční studii na myších švýcarských albínech při třech perorálních dávkách až 750 mg/kg/den (18krát, na základě mg/m2, denní dávka 200 mg pro 60kg pacienta), benigní plicní nádory (malé adenomy) se vyskytovaly častěji u myších samic dostávajících nejvyšší dávku než u neléčených kontrolních zvířat. Nebylo zaznamenáno žádné zvýšení maligních nebo celkových (benigních plus maligních) plicních nádorů, ani celkového výskytu nádorů nebo maligních nádorů. Tato 21měsíční studie byla opakována u myší CD-1 a nebyly pozorovány žádné statisticky nebo biologicky významné rozdíly mezi léčenými a kontrolními myšmi obou pohlaví pro jakýkoli typ nádoru.

Všechny testy genotoxicity provedené na metoprolol tartrátu (dominantní letální studie na myších, chromozomové studie na somatických buňkách, test Salmonella/savčí-mikrozomální mutagenita a test nukleární anomálie v jádrech somatických interfází) a metoprolol sukcinát (Salmonella/savčí-mikrosomatický test mutagenity) byly negativní.

Ve studii provedené na potkanech při dávkách až 22krát, na základě mg/m2, denní dávka 200 mg u pacienta o hmotnosti 60 kg, nebyly pozorovány žádné známky poškození plodnosti v důsledku metoprolol tartrátu.

Použití u konkrétních populací

Těhotenství

Shrnutí rizik

Neléčená hypertenze a srdeční selhání během těhotenství mohou vést k nepříznivým následkům pro matku a plod (viz Klinické úvahy ). Dostupné údaje z publikovaných observačních studií neprokázaly s užíváním metoprololu během těhotenství riziko závažných vrozených vad, potratu nebo nepříznivých následků pro matku nebo plod. Existují však nekonzistentní zprávy o omezení intrauterinního růstu, předčasných porodech a perinatální úmrtnosti při užívání betablokátorů, včetně metoprololu, během těhotenství matkou (viz Data ) V reprodukčních studiích na zvířatech bylo prokázáno, že metoprolol zvyšuje postimplantační ztráty a snižuje přežití novorozenců u potkanů při perorálních dávkách 500 mg/kg/den, což je přibližně 24násobek denní dávky 200 mg u 60kg pacienta na mg/m2 základ.

Odhadované základní riziko závažných vrozených vad a potratu pro indikovanou populaci není známo. Všechna těhotenství mají na pozadí riziko vrozené vady, ztráty nebo jiných nepříznivých následků. V obecné populaci USA je odhadované základní riziko závažných vrozených vad a potratu u klinicky uznaných těhotenství 2 až 4 % a 15 až 20 %.

Klinická úvaha

Mateřské a/nebo embryo/fetální riziko spojené s onemocněním

Hypertenze v těhotenství zvyšuje u matky riziko preeklampsie, gestačního diabetu, předčasného porodu a porodních komplikací (např. nutnost císařského řezu a poporodní krvácení). Hypertenze zvyšuje riziko fetálního omezení intrauterinního růstu a intrauterinní smrti. Těhotné ženy s hypertenzí by měly být pečlivě sledovány a odpovídajícím způsobem léčeny.

Zdvihový objem a srdeční frekvence se během těhotenství zvyšují, což zvyšuje srdeční výdej, zejména během prvního trimestru. U těhotných žen s chronickým srdečním selháním ve 3. trimestru těhotenství existuje riziko předčasného porodu.

Fetální/neonatální nežádoucí účinky

Metoprolol prochází placentou. Novorozenci narození matkám, které během těhotenství užívají metoprolol, mohou být ohroženi hypotenzí, hypoglykémií, bradykardií a respirační depresí. Pozorujte novorozence a podle toho se řiďte.

Data

Lidská data

Údaje z publikovaných observačních studií neprokázaly souvislost velkých vrozených malformací a užívání metoprololu v těhotenství. Publikovaná literatura uvádí nekonzistentní nálezy intrauterinní růstové retardace, předčasných porodů a perinatální mortality při užívání metoprololu matkou během těhotenství; tyto studie však mají metodologická omezení, která brání interpretaci. Metodologická omezení zahrnují retrospektivní design, současné užívání jiných léků a další neupravené matoucí faktory, které mohou odpovídat za zjištění studie včetně základního onemocnění matky. Tyto observační studie nemohou s jistotou stanovit nebo vyloučit jakékoli riziko spojené s užíváním léků během těhotenství.

Údaje o zvířatech

Bylo prokázáno, že metoprolol zvyšuje postimplantační ztráty a snižuje přežití novorozenců u potkanů při perorálních dávkách 500 mg/kg/den, tj. 24násobek, na bázi mg/m2, denní dávka 200 mg v 60kg trpěliví.

Nebyly pozorovány žádné fetální abnormality, když březí krysy dostávaly metoprolol perorálně až do dávky 200 mg/kg/den, tj. 10krát, než je denní dávka 200 mg u 60kg pacientky.

Laktace

Shrnutí rizik

Omezené dostupné údaje z publikované literatury uvádějí, že metoprolol je přítomen v mateřském mléce. Odhadovaná denní dávka metoprololu pro kojence z mateřského mléka se pohybuje od 0,05 mg do méně než 1 mg. Odhadovaná relativní kojenecká dávka byla 0,5 % až 2 % matčiny dávky upravené podle hmotnosti (viz Data ). Nebyly zjištěny žádné nežádoucí účinky metoprololu na kojené dítě. Neexistují žádné informace o účincích metoprololu na produkci mléka.

Klinická úvaha

Sledování nežádoucích reakcí

Sledujte u kojeného dítěte bradykardii a další příznaky beta blokády, jako je apatie (hypoglykémie).

Data

Na základě publikovaných kazuistik se odhadovaná denní dávka metoprololu pro kojence z mateřského mléka pohybuje od 0,05 mg do méně než 1 mg. Odhadovaná relativní kojenecká dávka byla 0,5 % až 2 % dávky upravené podle hmotnosti matky.

U dvou žen, které užívaly blíže nespecifikované množství metoprololu, byly odebrány vzorky mléka po jedné dávce metoprololu. Uvádí se, že odhadované množství metoprololu a alfa-hydroxymetoprololu v mateřském mléce je méně než 2 % matčiny dávky upravené podle hmotnosti.

V malé studii bylo mateřské mléko odebíráno každé 2 až 3 hodiny během jednoho dávkovacího intervalu u tří matek (alespoň 3 měsíce po porodu), které užívaly metoprolol v blíže nespecifikovaném množství. Průměrné množství metoprololu přítomného v mateřském mléce bylo 71,5 mcg/den (rozmezí 17,0 až 158,7). Průměrná relativní kojenecká dávka byla 0,5 % dávky upravené podle hmotnosti matky.

Ženy a muži reprodukčního potenciálu

Shrnutí rizik

Na základě publikované literatury mohou betablokátory (včetně metoprololu) způsobit erektilní dysfunkci a inhibovat motilitu spermií.

U potkanů nebyly pozorovány žádné známky zhoršené fertility v důsledku metoprololu [viz Neklinická toxikologie ].

Pediatrické použití

Sto čtyřicet čtyři hypertenzních pediatrických pacientů ve věku 6 až 16 let bylo randomizováno k placebu nebo k jedné ze tří dávkových hladin TOPROL-XL (0,2, 1,0 nebo 2,0 mg/kg jednou denně) a sledováni po dobu 4 týdnů. Studie nesplnila svůj primární cíl (odpověď na dávku pro snížení SBP). Některé předem specifikované sekundární koncové body prokázaly účinnost, včetně:

• Dávková odezva na snížení DBP,
• 1 mg/kg vs. placebo pro změnu SBP a
• 2 mg/kg vs. placebo pro změnu SBP a DBP.

Průměrné snížení SBP korigované na placebo se pohybovalo od 3 do 6 mmHg a DBP od 1 do 5 mmHg. Průměrné snížení srdeční frekvence se pohybovalo od 5 do 7 tepů za minutu, ale u některých jedinců bylo pozorováno podstatně větší snížení [viz DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ ].

pediatrických pacientů ve věku 6 až 16 let ve srovnání s dospělými pacienty nebyly pozorovány žádné klinicky relevantní rozdíly v profilu nežádoucích účinků.

Bezpečnost a účinnost přípravku TOPROL-XL nebyla stanovena u pacientů ve věku

Geriatrické použití

Klinické studie přípravku TOPROL-XL u hypertenze nezahrnovaly dostatečný počet subjektů ve věku 65 a více let, aby bylo možné určit, zda reagují odlišně od mladších subjektů. Jiné hlášené klinické zkušenosti u pacientů s hypertenzí nezjistily rozdíly v odpovědích mezi staršími a mladšími pacienty.

Z 1 990 pacientů se srdečním selháním randomizovaných do TOPROL-XL ve studii MERIT-HF bylo 50 % (990) ve věku 65 let a více a 12 % (238) bylo ve věku 75 let a více. Mezi staršími a mladšími pacienty nebyly žádné významné rozdíly v účinnosti nebo míře nežádoucích účinků.

Obecně používejte nízkou počáteční dávku u starších pacientů vzhledem k jejich vyšší frekvenci snížené funkce jater, ledvin nebo srdce a souběžného onemocnění nebo jiné lékové terapie.

Poškození jater

Nebyly provedeny žádné studie s přípravkem TOPROL-XL u pacientů s poruchou funkce jater. Protože TOPROL-XL je metabolizován v játrech, hladiny metoprololu v krvi se pravděpodobně podstatně zvýší se špatnou funkcí jater. Zahajte proto terapii nižšími dávkami, než jsou doporučené pro danou indikaci; a postupně zvyšovat dávky u pacientů s poruchou funkce jater.

Renální poškození

Systémová dostupnost a poločas metoprololu u pacientů s renálním selháním se neliší v klinicky významné míře od těch u normálních jedinců. U pacientů s chronickým renálním selháním není potřeba žádné snížení dávkování [viz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE ].

PŘEDÁVKOVAT

Známky a příznaky - Předávkování přípravkem TOPROL-XL může vést k těžké bradykardii, hypotenzi a kardiogennímu šoku. Klinický obraz může také zahrnovat: atrioventrikulární blok, srdeční selhání, bronchospasmus, hypoxii, poruchu vědomí/koma, nauzeu a zvracení.

Léčba – Zvažte léčbu pacienta pomocí intenzivní péče. Pacienti s infarktem myokardu nebo srdečním selháním mohou být náchylní k významné hemodynamické nestabilitě. Předávkování beta-blokátory může vést k významné rezistenci vůči resuscitaci adrenergními látkami, včetně beta-agonistů. Na základě farmakologických účinků metoprololu použijte následující opatření.

Je nepravděpodobné, že by hemodialýza užitečně přispěla k eliminaci metoprololu [viz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE ]. Bradykardie: Zhodnoťte potřebu atropinu, adrenergních stimulačních léků nebo kardiostimulátoru k léčbě bradykardie a poruch vedení vzruchu.

Hypotenze: Léčba základní bradykardie. Zvažte intravenózní vazopresorovou infuzi, jako je dopamin nebo norepinefrin.

Srdeční selhání a šok: V případě potřeby mohou být léčeny vhodnou objemovou expanzí, injekcí glukagonu (v případě potřeby následovanou intravenózní infuzí glukagonu), intravenózním podáním adrenergních léků, jako je dobutamin, s agonisty α receptoru přidanými za přítomnosti vazodilatace .

Bronchospasmus: Obvykle lze zvrátit bronchodilatátory.

KONTRAINDIKACE

TOPROL-XL je kontraindikován u těžké bradykardie, srdeční blokády druhého nebo třetího stupně, kardiogenního šoku, dekompenzovaného srdečního selhání, syndromu nemocného sinu (pokud není zaveden trvalý kardiostimulátor) a u pacientů, kteří jsou přecitlivělí na kteroukoli složku tohoto přípravku.

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE

Mechanismus působení

Metoprolol je beta1-selektivní (kardioselektivní) blokátor adrenergních receptorů. Tento preferenční účinek však není absolutní a při vyšších plazmatických koncentracích metoprolol inhibuje také beta2-adrenoreceptory, které se nacházejí především v bronchiálním a vaskulárním svalstvu.

Metoprolol nemá žádnou vnitřní sympatomimetickou aktivitu a aktivitu stabilizující membránu lze detekovat pouze při plazmatických koncentracích mnohem vyšších, než je požadováno pro beta-blokádu. Experimenty na zvířatech a lidech naznačují, že metoprolol zpomaluje sinusovou frekvenci a snižuje AV uzlové vedení.

Relativní beta1-selektivita metoprololu byla potvrzena následujícím způsobem: (1) U normálních jedinců není metoprolol schopen zvrátit beta2-zprostředkované vazodilatační účinky adrenalinu. To kontrastuje s účinkem neselektivních beta-blokátorů, které zcela ruší vazodilatační účinky epinefrinu. U astmatických pacientů metoprolol snižuje FEV1 a FVC významně méně než neselektivní beta-blokátor, propranolol, při ekvivalentních dávkách blokujících beta-receptory.

Hypertenze: Mechanismus antihypertenzních účinků beta-blokátorů nebyl objasněn. Bylo však navrženo několik možných mechanismů: (1) kompetitivní antagonismus katecholaminů na periferních (zejména srdečních) adrenergních neuronech, vedoucí ke snížení srdečního výdeje; centrální efekt vedoucí ke snížení odtoku sympatiku do periferie; a (3) potlačení aktivity reninu.

Angina pectoris: Blokováním katecholaminů vyvolaného zvýšení srdeční frekvence, rychlosti a rozsahu kontrakce myokardu a krevního tlaku snižuje metoprolol požadavky srdce na kyslík při jakékoli dané úrovni úsilí, takže je užitečný při dlouhodobé léčbě anginy pectoris. pectoris.

Srdeční selhání: Přesný mechanismus prospěšných účinků beta-blokátorů u srdečního selhání nebyl objasněn.

Farmakodynamika

Klinické farmakologické studie potvrdily beta-blokující aktivitu metoprololu u člověka, jak je ukázáno (1) snížením srdeční frekvence a srdečního výdeje v klidu a při cvičení, snížením systolického krevního tlaku při cvičení, (3) inhibicí izoproterenolu tachykardie a snížení reflexní ortostatické tachykardie.

Vztah mezi plazmatickými hladinami metoprololu a snížením srdeční frekvence při zátěži je nezávislý na farmaceutické formulaci. Beta-blokující účinky v rozmezí 30-80 % maximálního účinku (přibližně 8 až 23 % snížení zátěžové srdeční frekvence) odpovídají plazmatickým koncentracím metoprololu od 30 do 540 nmol/l. Relativní beta-selektivita metoprololu se snižuje a blokáda beta2-adrenoceptorů se zvyšuje při plazmatické koncentraci nad 300 nmol/l.

pěti kontrolovaných studiích u normálních zdravých jedinců poskytly metoprolol sukcinát s prodlouženým uvolňováním podávaný jednou denně a metoprolol s okamžitým uvolňováním podávaný jednou až čtyřikrát denně srovnatelnou celkovou beta-blokádu během 24 hodin (plocha pod beta1-blokádou v závislosti na čase křivka) v rozmezí dávek 100 až 400 mg. V jiné kontrolované studii, 50 mg jednou denně pro každý přípravek, metoprolol sukcinát s prodlouženým uvolňováním produkoval významně vyšší celkovou beta-blokádu během 24 hodin než metoprolol s okamžitým uvolňováním. U metoprolol sukcinátu s prodlouženým uvolňováním bylo procento snížení zátěžové srdeční frekvence relativně stabilní během celého dávkovacího intervalu a úroveň beta-blokády se zvyšovala se zvyšujícími se dávkami od 50 do 300 mg denně.

Kontrolovaná zkřížená studie u pacientů se srdečním selháním porovnávala plazmatické koncentrace a beta-blokující účinky 50 mg metoprololu s okamžitým uvolňováním podávaného třikrát denně a 100 mg a 200 mg metoprolol sukcinátu s prodlouženým uvolňováním jednou denně. Metoprolol sukcinát s prodlouženým uvolňováním 200 mg jednou denně měl větší účinek na potlačení námahou indukované a Holterem monitorované srdeční frekvence po dobu 24 hodin ve srovnání s 50 mg třikrát denně metoprololu s okamžitým uvolňováním.

V jiných studiích vyvolala léčba metoprolol sukcinátem zlepšení ejekční frakce levé komory. Bylo také prokázáno, že metoprolol sukcinát oddaluje zvýšení end-systolického a enddiastolického objemu levé komory po 6 měsících léčby.

Ačkoli blokáda beta-adrenergních receptorů je užitečná při léčbě anginy pectoris, hypertenze a srdečního selhání, existují situace, kdy je stimulace sympatiku životně důležitá. U pacientů s vážně poškozeným srdcem může adekvátní komorová funkce záviset na sympatiku. V přítomnosti AV blokády může beta-blokáda zabránit nezbytnému facilitačnímu účinku aktivity sympatiku na vedení. Beta2-adrenergní blokáda vede k pasivní bronchiální konstrikci interferencí s endogenní adrenergní bronchodilatační aktivitou u pacientů trpících bronchospasmem a může také interferovat s exogenními bronchodilatátory u těchto pacientů.

Farmakokinetika

Vstřebávání

Maximální plazmatické hladiny po podávání přípravku TOPROL-XL jednou denně jsou průměrem jedné čtvrtiny až poloviny maximálních plazmatických hladin získaných po odpovídající dávce konvenčního metoprololu podávaného jednou denně nebo v rozdělených dávkách. V ustáleném stavu byla průměrná biologická dostupnost metoprololu po podání přípravku TOPROL-XL v rozmezí dávek 50 až 400 mg jednou denně 77 % ve srovnání s odpovídající jednotlivou dávkou nebo rozdělenými dávkami konvenčního metoprololu.

Biologická dostupnost metoprololu ukazuje na dávce závislý, i když ne přímo úměrný, nárůst s dávkou a není významně ovlivněna jídlem po podání přípravku TOPROL-XL.

Vrcholové plazmatické hladiny po perorálním podání konvenčních tablet metoprololu však dosahují přibližně 50 % hladin po intravenózním podání, což ukazuje na přibližně 50 % metabolismus prvního průchodu játry.

Rozdělení

Metoprolol prochází hematoencefalickou bariérou a byl hlášen v CSF v koncentraci 78 % současné plazmatické koncentrace. Pouze malá část léčiva (asi 12 %) se váže na lidský sérový albumin.

Metabolismus

Metoprolol je racemická směs R- a S-enantiomerů a je primárně metabolizován CYP2D6. Při perorálním podání vykazuje stereoselektivní metabolismus, který je závislý na oxidačním fenotypu.

Odstranění

Eliminace probíhá převážně biotransformací v játrech a plazmatický poločas se pohybuje přibližně od 3 do 7 hodin. Méně než 5 % podané perorální dávky metoprololu se vyloučí v nezměněné podobě močí; zbytek je vylučován ledvinami jako metabolity, které zřejmě nemají žádnou beta-blokující aktivitu.

Po intravenózním podání metoprololu je výtěžek nezměněného léku močí přibližně 10 %.

Specifické populace

Pacienti s poruchou ledvin

Systémová dostupnost a poločas metoprololu u pacientů s renálním selháním se neliší v klinicky významné míře od těch u normálních jedinců.

Pediatričtí pacienti

Farmakokinetický profil přípravku TOPROL-XL byl studován u 120 dětských hypertoniků (ve věku 6-17 let), kteří dostávali dávky v rozmezí od 12,5 do 200 mg jednou denně. Farmakokinetika metoprololu byla podobná farmakokinetice popsané dříve u dospělých. Farmakokinetika metoprololu nebyla studována u pacientů ve věku

Tělesná hmotnost, věk a rasa

Zdánlivá perorální clearance (CL/F) metoprololu rostla lineárně s tělesnou hmotností. Věk, pohlaví a rasa neměly žádný významný vliv na farmakokinetiku metoprololu.

Lékové interakce

CYP2D6

Metoprolol je metabolizován převážně CYP2D6. U zdravých jedinců s fenotypem extenzivního metabolizátoru CYP2D6 současné podávání 100 mg chinidinu, silného inhibitoru CYP2D6, a metoprololu s okamžitým uvolňováním 200 mg ztrojnásobilo koncentraci S-metoprololu a zdvojnásobilo poločas eliminace metoprololu. U čtyř pacientů s kardiovaskulárním onemocněním vedlo současné podávání 150 mg propafenonu třikrát denně s metoprololem s okamžitým uvolňováním 50 mg třikrát denně ke 2- až 5násobku koncentrace metoprololu v rovnovážném stavu, než je pozorováno u samotného metoprololu. Extenzivní metabolizátoři, kteří současně užívají léky inhibující CYP2D6, budou mít zvýšené (několikanásobné) hladiny metoprololu v krvi, čímž se sníží kardioselektivita metoprololu [viz DROGOVÉ INTERAKCE ].

Farmakogenomika

CYP2D6 chybí asi u 8 % bělochů (špatných metabolizátorů) a asi u 2 % většiny ostatních populací. CYP2D6 může být inhibován několika léky. Špatní metabolizátoři CYP2D6 budou mít zvýšené (několikanásobné) hladiny metoprololu v krvi, čímž se sníží kardioselektivita metoprololu.

Klinické studie

Hypertenze

Ve dvojitě zaslepené studii bylo 1092 pacientů s mírnou až středně závažnou hypertenzí randomizováno k podávání přípravku TOPROLXL jednou denně (25, 100 nebo 400 mg), PLENDIL® (tablety s prodlouženým uvolňováním felodipinu), kombinaci nebo placebu. Po 9 týdnech přípravek TOPROL-XL samotný snížil krevní tlak vsedě o 6-8/4-7 mmHg (změna korigovaná placebem od výchozí hodnoty) 24 hodin po podání dávky. Větší účinky na krevní tlak má kombinace TOPROL-XL s přípravkem PLENDIL.

kontrolovaných klinických studiích byla léková forma metoprololu s okamžitým uvolňováním účinným antihypertenzivem, když byla použita samostatně nebo jako souběžná léčba s diuretiky thiazidového typu v dávkách 100-450 mg denně. TOPROL-XL v dávkách 100 až 400 mg jednou denně vytváří podobnou β1-blokádu jako běžné tablety metoprololu podávané dvakrát až čtyřikrát denně. Kromě toho přípravek TOPROL-XL podávaný v dávce 50 mg jednou denně snižoval krevní tlak 24 hodin po podání v placebem kontrolovaných studiích. V kontrolovaných srovnávacích klinických studiích se metoprolol s okamžitým uvolňováním jevil jako antihypertenzívum srovnatelný s propranololem, methyldopou a diuretiky thiazidového typu a ovlivňoval krevní tlak vleže i ve stoje. Vzhledem k různým plazmatickým hladinám dosaženým při dané dávce a nedostatku konzistentního vztahu antihypertenzní aktivity k plazmatické koncentraci léčiva vyžaduje výběr správné dávky individuální titraci.

Angina pectoris

kontrolovaných klinických studiích se léková forma metoprololu s okamžitým uvolňováním ukázala jako účinná antianginózní látka, která snižuje počet záchvatů anginy pectoris a zvyšuje toleranci zátěže. Dávka použitá v těchto studiích se pohybovala od 100 do 400 mg denně. Bylo prokázáno, že TOPROL-XL v dávkách 100 až 400 mg jednou denně má beta-blokádu podobnou konvenčním tabletám metoprololu podávaným dvakrát až čtyřikrát denně.

Srdeční selhání

MERIT-HF byla randomizovaná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie TOPROL-XL, ve které bylo 3 991 pacientů s ejekční frakcí ≤ 0,40 a srdečním selháním NYHA třídy II-IV přičitatelným ischemii, hypertenzi nebo kardiomyopatii randomizováno v poměru 1:1 k TOPROL XL 100 mg nebo placebo. Protokol vyloučil pacienty s kontraindikacemi k použití betablokátorů, pacienty, u nichž se očekávala operace srdce, a pacienty do 28 dnů po infarktu myokardu nebo nestabilní angíně. Primárními cílovými parametry studie byly (1) mortalita ze všech příčin plus hospitalizace z jakékoli příčiny (doba do první příhody) a mortalita ze všech příčin. Pacienti byli stabilizováni na optimální konkomitantní terapii srdečního selhání, včetně diuretik, ACE inhibitorů, srdečních glykosidů a nitrátů. Při randomizaci bylo 41 % pacientů třídy NYHA II; 55 % NYHA Třída III; 65 % pacientů mělo srdeční selhání přisuzované ischemické chorobě srdeční; 44 % mělo v anamnéze hypertenzi; 25 % mělo diabetes mellitus; 48 % mělo v anamnéze infarkt myokardu. Mezi pacienty ve studii bylo 90 % na diuretikech, 89 % na ACE inhibitorech, 64 % na digitalisu, 27 % na hypolipidemiku, 37 % na perorálním antikoagulanciu a průměrná ejekční frakce byla 0,28 . Průměrná doba sledování byla jeden rok. Na konci studie byla průměrná denní dávka přípravku TOPROL-XL 159 mg.

Studie byla předčasně ukončena pro statisticky významné snížení mortality ze všech příčin (34 %, nominální p= 0,00009). Riziko úmrtnosti ze všech příčin plus hospitalizace ze všech příčin se snížilo o 19 % (p= 0,00012). Studie také prokázala zlepšení mortality související se srdečním selháním a hospitalizací souvisejících se srdečním selháním a funkční třídy NYHA.

Níže uvedená tabulka ukazuje hlavní výsledky pro celkovou studovanou populaci. Níže uvedený obrázek ilustruje hlavní výsledky pro širokou škálu srovnání podskupin, včetně populace v USA vs. populace mimo USA (druhá z nich nebyla předem specifikována). Kombinované cílové parametry úmrtnosti ze všech příčin plus hospitalizace ze všech příčin a úmrtnosti plus hospitalizace se srdečním selháním ukázaly konzistentní účinky v celkové populaci studie a podskupinách, včetně žen a populace USA. V podskupině v USA (n=1071) au žen (n=898) se však celková mortalita a kardiovaskulární mortalita zdály být ovlivněny méně. Byly provedeny analýzy ženských a amerických pacientů, protože každý z nich představoval asi 25 % celkové populace. Nicméně analýzy podskupin může být obtížné interpretovat a není známo, zda představují skutečné rozdíly nebo náhodné účinky.

Klinické koncové body ve studii MERIT-HF

INFORMACE PRO PACIENTA

Doporučte pacientům, aby užívali TOPROL-XL pravidelně a nepřetržitě podle pokynů, nejlépe s jídlem nebo bezprostředně po jídle. Pokud dojde k vynechání dávky, pacient by měl užít pouze další plánovanou dávku (bez jejího zdvojnásobení). Pacienti by neměli přerušit nebo přerušit léčbu přípravkem TOPROL-XL bez porady s lékařem.

Poraďte pacientům (1), aby se vyvarovali řízení automobilů a strojů nebo provádění jiných úkolů vyžadujících bdělost, dokud nebude stanovena pacientova odpověď na léčbu přípravkem TOPROL-XL; v případě jakýchkoli potíží s dýcháním kontaktovat lékaře; (3) informovat lékaře nebo zubního lékaře před jakýmkoli typem operace, že užívá přípravek TOPROL-XL.

Pacienti se srdečním selháním by měli být poučeni, aby se poradili se svým lékařem, pokud zaznamenají známky nebo příznaky zhoršujícího se srdečního selhání, jako je zvýšení tělesné hmotnosti nebo rostoucí dušnost.